慢性脑缺血与急性脑梗死血栓弹力图结果比较及临床意义

路孟凡，王玉梅，王聪聪，田小军，苏洲，郭双喜，杜佳，张雪莹

(新乡医学院第一附属医院 神经内科，河南 新乡 453100)

随着高血压、糖尿病、高脂血症等发病率的逐渐升高，以及不良生活方式、人口老龄化等因素影响，我国脑血管疾病发病率及患病率持续升高[1]。脑缺血是当今社会致残和致死的主要原因，严重影响患者生活质量，加重患者经济负担[2]。慢性脑缺血是由于氧气和营养物质供应受限，无法满足颅脑代谢需求引起的大脑损伤，好发于老年人，可表现为频繁头晕、头痛、头部昏沉等症状，可有脑动脉硬化或脑动脉狭窄，但无局灶性神经系统缺损症状和体征[3]。急性脑梗死为脑卒中的常见类型，是由于各种血管病变导致脑部血液供应障碍，局部脑组织缺血、低氧坏死，迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[4]。慢性脑缺血病程长，症状不典型，若不及时干预可能会演变为脑梗死[5]。血栓弹力图(thromboelastography，TEG)能够动态描述凝血开始、血细胞凝集块形成及纤维蛋白溶解的全过程，相较常规凝血功能检查，TEG结果更准确且不受肝素类药物影响[6]。本文旨在探讨慢性脑缺血与急性脑梗死血栓弹力图结果差异及临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年11月至2020年7月于新乡医学院第一附属医院神经内科接受治疗的63例慢性脑缺血患者和93例急性脑梗死患者。慢性脑缺血组男32例，女31例；年龄38～81岁，平均(62.78±10.08)岁。急性脑梗死组男60例，女33例；年龄29～88岁，平均(60.43±11.68)岁。本研究经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①慢性脑缺血患者符合2017年《慢性脑缺血的认识现状与展望》[7]中的诊断标准，急性脑梗死患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中的诊断标准；②修订后的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分[9]<16分；③按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》进行治疗；④发病至入院时间<24 h。(2)排除标准：①脑出血；②合并凝血功能障碍；③入院前服用抗凝药物；④采用静脉溶栓或血管介入治疗；⑤合并肿瘤或严重肝、肾功能损伤；⑥合并精神疾病等。

1.3 观察指标

1.3.1TEG相关指标 入院24 h内使用TEG仪器(广州阳普医疗科技股份有限公司)完成TEG检测。检测方法：全血复钙法。检测指标：凝血反应时间(R)、凝集时间(K)、凝集块形成速率(α角)、血细胞凝集块最大硬度或程度(maximal amplitude，MA)、血细胞凝集块硬度(G)、凝血综合指数(coagulation index，CI)、纤溶系统活性(LY30)。检测人员均经过专业技能培训并严格按照试剂说明书进行操作。

1.3.2一般资料 收集两组患者的年龄、收缩压、舒张压、性别、吸烟及饮酒史、心血管疾病史、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、他汀类药物及抗血小板聚集药物使用情况。

2 结果

2.1 一般资料两组患者年龄、性别、收缩压、舒张压、吸烟、饮酒、心血管系统疾病史、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高脂血症、抗血小板聚集药物及他汀类药物使用情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 慢性脑缺血与急性脑梗死一般资料比较

2.2 TEG参数与慢性脑缺血组比较，急性脑梗死组R值降低，MA值及CI增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组TEG参数比较

3 讨论

大脑的耗氧量和葡萄糖消耗量占全身的1/4，正常情况下，每100 g大脑组织必须保持50～60 mL·min-1的脑血流量(cerebral blood flow，CBF)才能满足大脑正常代谢需求，女性的脑血流量较男性高，脑血管自动调节、神经血管耦合、血管收缩反应性等脑血流量调节机制在脑部供血不足时发挥作用以维持脑灌注和脑功能稳定，若CBF降至22 mL·min-1以下不能维持正常脑灌注时，会发生缺血性损伤[10]。中华医学会神经病学分会脑血管组重新改写的《中国脑血管疾病分类2015》中缺血性脑血管疾病增加了慢性脑缺血这一分类。慢性脑缺血为颅脑血液供应减少引起的疾病，好发于老年人，表现为经常性头昏、头痛等无局灶性神经缺损症状，影像学检查有脑动脉粥样硬化或脑动脉狭窄而无结构性改变。

脑梗死与慢性脑缺血都存在动脉粥样硬化改变，两者主要区别为是否有局灶性神经缺损症状和脑部责任灶，在脑梗死发病前，多数患者已有脑动脉粥样硬化引起的不同程度缺血低氧改变[11]。故在急性脑梗死发病前对慢性脑缺血早期干预，减少脑梗死的发生，对改善患者预后具有重要意义。

慢性脑缺血发生与心力衰竭、低血压及颈动脉狭窄有关[12]。临床上通常使用纽约心功能分级(New York Heart Association，NYHA)进行心功能分级。当患者心脏功能为NYHAⅡ～Ⅲ级时全脑的CBF降低约30%，主要表现为大脑后皮质区域的CBF减少，造成不同程度的脑损伤[13]。Cannon等[14]研究显示,约40%的心力衰竭患者存在认知障碍。高血压和长期低血压均可引起脑部血流量的自主调节功能紊乱，导致脑灌注不足[7]。高血压也与颈动脉粥样硬化形成有关[15]。与慢性脑缺血相关的低血压主要为原发性低血压或直立性低血压[12]。

血小板活化、凝血及纤溶系统失衡是急性脑梗死的主要发病原因[16-17]，凝血和纤溶紊乱同样在慢性脑缺血的发病中起到重要作用[18]。凝血级联反应和血小板活化是引起血栓形成和缺血性脑卒中不可缺少的因素。血液凝集因子Ⅻa(FⅫ)及其主要底物Ⅺa(FⅪ)是凝血级联反应的基本组成部分，在凝血途径生成、血纤蛋白形成及动脉血栓形成中起重要作用[19]。Peter Kraft等[19]关于急性脑梗死/短暂性脑缺血发作(acute ischemic stroke/transient ischemic attack，AIS/TIA)、慢性脑缺血及健康人FⅪ和FⅫ的研究显示：慢性脑缺血患者的FⅫ水平高于AIS/TIA患者，性别和年龄可影响AIS/TIA患者的FⅪ和(或)FⅫ水平。有文献显示：FⅫ水平与急性缺血性脑卒中的发生具有相关性[20]，FⅫ抑制剂可以减少血栓形成[21]。FⅫ水平越高，血栓形成风险越高。Peter Kraft等[19]的研究发现慢性脑缺血患者FⅫ水平高于急性脑梗死患者，慢性脑缺血血栓形成风险较急性脑梗死高。

本研究采用TEG描述患者的凝血特征，R时间代表凝血因子的综合作用，正常范围为5～10 min，当R<5 min时，凝血因子功能正常；当R>10 min时，凝血因子功能下降。CI为凝血综合指数，正常范围为-3～3，CI≥3时，呈高凝状态；CI≤-3时，呈低凝状态。MA值表示血小板功能。急性脑梗死患者R时间较慢性脑缺血组缩短，CI较慢性脑缺血组升高，表示急性脑梗死患者处于相对高凝状态，血栓形成事件发生风险较高。而Peter Kraft等[19]研究发现慢性脑缺血患者具有较急性脑梗死患者更高水平的FⅫ，慢性脑缺血血栓形成风险较急性脑梗死高，考虑可能与该研究中急性脑梗死患者应用抗凝药物有关，但不能排除凝血因子的综合影响。

急性脑梗死患者早期存在高凝及血小板功能增高状态，一项急性脑梗死与健康人TEG结果对比的研究显示，急性脑梗死患者的R、K值较低，MA值较高，并且MA值可以作为急性脑梗死的预测指标，对早期诊断急性脑梗死有重要临床意义[22]。急性脑梗死组MA值较慢性脑缺血组高，显示急性脑梗死组血小板功能较慢性脑缺血组高。使用抗血小板聚集药物会影响MA值，但急性脑梗死组与慢性脑缺血组患者使用抗血小板聚集药物比较，差异无统计学意义，两组间纤维蛋白原、血细胞凝集块硬度、纤溶程度之间比较，差异无统计学意义，其机制还需进一步研究。慢性脑缺血与急性脑梗死的临床结果不同，慢性脑缺血主要为头昏、头痛等自觉症状；而急性脑梗死往往伴随肢体瘫痪、视野缺损、感觉障碍甚至死亡等，严重影响患者预后及生活质量。当患者出现头重、头晕、头痛等症状时，应警惕慢性脑缺血的可能，早期对危险因素进行干预，逆转脑部缺血低氧，防止病情进一步进展为急性脑梗死，改善患者预后。

血栓弹力图是潜在的临床标记物，可指导临床治疗。该研究显示慢性脑缺血及急性脑梗死患者血栓弹力图参数R时间、MA值及CI比较，差异具有统计学意义。血栓弹力图可能为预防慢性脑缺血患者发生缺血性脑卒中提供帮助，还需要进一步研究验证。