妊娠晚期未足月胎膜早破发生情况分析

卢海英

(宁陵县人民医院 妇产科，河南 商丘 476700)

妊娠晚期是指孕周大于28 周，进入孕晚期阶段，此时随着胎儿成长、内分泌变化等因素，导致子宫压迫较大，易发生未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)[1]。PPROM属于围生期较为常见的并发症，可增加宫内感染、产褥感染风险，严重影响孕妇及胎儿安全，是造成围产儿病死的重要原因[2]。如能发现妊娠晚期PPROM发生的影响因素，并针对性干预，对降低妊娠晚期PPROM风险，挽救胎儿及产妇生命有重要意义。本研究选取350例妊娠晚期孕妇作为研究对象，分析妊娠晚期PPROM发生情况及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2021年1月宁陵县人民医院妇产科收治的350例妊娠晚期孕妇作为研究对象，年龄22～35 岁，平均(27.06±2.54)岁；孕周28～36 周，平均(32.10±1.28)周；体质量指数22～27 kg·m-2，平均(24.30±0.85)kg·m-2；初产妇297例，经产妇53例；单胎妊娠314例，多胎妊娠36例。本研究经宁陵县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①入院前未使用抗菌药物或糖皮质激素；②无习惯性流产史、无营养不良；③临床资料完整。(2)排除标准：合并严重肝、肾功能不全。

1.3 研究方法查阅350例妊娠晚期孕妇临床资料，统计孕妇年龄、外阴及阴道炎症[符合《妇产科学(第八版)》[3]诊断标准，(有，无)]、产次(初产、经产)、产检次数(≤5次，>5次)、妊娠期高血压疾病[符合相关诊断标准[4]，使用电子血压计P2检测孕妇血压，收缩压≥160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥110 mmHg则确诊，(有，无)]、妊娠糖尿病[符合相关诊断标准[5]，孕妇接受口服75 g葡萄糖耐量试验，分别抽取孕妇服糖前、服糖后1、2 h静脉血，使用血糖仪NC检测血糖水平，同时3个时点的血糖值应分别低于5.1 mmol·L-1，10 mmol·L-1，8.5 mmol·L-1，其中任意1项达标或超标均确诊，(有，无)]、胎位[孕妇均接受彩色超声诊断系统Affiniti 70检查，枕左前、枕右前为正常体位，其余为异常体位，(正常，异常)]、子宫肌瘤[符合相关诊断标准[3]，在月经干净1周内，进行宫腔镜检查，术前3 d禁止性生活，(有，无)]、羊水过多[经超声检查妊娠期间羊水>2 000 mL为羊水过多，(是，否)]、人工流产史(有，无)、牙周病[符合相关诊断标准[6]，(有，无)]、瘢痕子宫[使用彩色超声诊断系统ClearVue 580检查患者子宫情况，(有，无)]、母血清甲胎蛋白(maternal serum alpha-fetoprotein，MSAFP)[抽取孕妇空腹静脉血3 mL，离心15 min(转速3 000 r·min-1)，取上清液使用全自动荧光免疫分析仪Phadia 100检测孕妇MSAFP水平]。

1.4 PPROM判定标准符合《妇产科学(第八版)》[3]中PPROM诊断标准。(1)孕妇自感有较多液体从阴道流出，可混有胎脂、胎粪，肛诊上推胎先露部位可见阴道流液量增加，无腹痛。(2)阴道窥器检查可见液体自宫口流出。(3)阴道液干燥片检查可见羊齿植物叶状结晶。(4)阴道液pH≥6.5。

2 结果

2.1 妊娠晚期PPROM发生情况350例妊娠晚期孕妇，发生PPROM 52例(14.85%)，未发生298例(85.14%)。

2.2 一般资料发生组与未发生组年龄、产次、产检次数、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、子宫肌瘤、人工流产史、MSAFP比较，差异无统计学意义(P>0.05)；发生组与未发生组外阴及阴道炎症、胎位、羊水过多、牙周病、瘢痕子宫比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)]

2.3 妊娠晚期PPROM发生的多元logistic回归分析将妊娠晚期孕妇PPROM发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，并将一般资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的外阴及阴道炎症、胎位、羊水过多、牙周病、瘢痕子宫作为自变量(变量说明见表2)，建立多元logistic回归模型，结果显示，合并外阴及阴道炎症、胎位、羊水过多、牙周病、瘢痕子宫是妊娠晚期PPROM发生的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 妊娠晚期PPROM发生的多元logistic回归分析

3 讨论

PPROM发生原因尚未明确，但多认为是多种因素共同作用的结果，同时PPROM可导致孕妇羊水过少，使胎儿生长受限，易发生胎儿窘迫，同时增加新生儿围产期感染风险[7]。于曼等[8]研究结果显示，孕晚期胎膜早破发生率约14.86%，与本研究14.85%，较为相似。提示孕晚期PPROM发生风险较高。因此发现造成妊娠晚期PPROM发生的影响因素，并针对性干预，对降低妊娠晚期PPROM风险有积极意义。

多元logistic回归模型结果显示，合并外阴及阴道炎症、胎位、羊水过多、牙周病、瘢痕子宫是妊娠晚期PPROM发生的危险因素。分析原因，(1)外阴及阴道炎症：外阴及阴道炎症可引起胎膜感染，导致胎膜胶质纤维被破坏，增加胎膜脆性，提高胎膜破裂风险[9]。阴道内多种病原菌可产生胶原酶和弹性蛋白酶，降解胎膜基质与胶质，诱发PPROM。病原微生物可减少宫颈免疫球蛋白A和免疫球蛋白G的活性，使黏蛋白酶活性增加，黏液减少，增加PPROM风险。因此对于存在外阴及阴道炎症孕妇应积极治疗，可采取治疗性或预防性抗生素治疗，以预防或控制感染，降低羊膜腔感染风险，预防PPROM的发生。(2)胎位异常、羊水过多：羊水为母体血清通过胎盘进入羊膜腔的透析液，起到保护作用的同时还可为胎儿提供活动空间，而羊水过多可导致子宫过度膨胀，宫腔压力逐步增加，导致PPROM发生。胎位异常主要为臀位、头盆不对称，由于胎头衔接不良，导致羊膜腔内压力不均，提升PPROM风险[10]。因此临床应做好健康教育，叮嘱孕妇定期产检，监测羊水变化，同时对于胎位不正的孕妇及时纠正，以降低羊膜腔压力，避免PPROM的发生。(3)牙周病：孕妇妊娠期间，由于激素水平升高，牙龈对局部刺激反应增加，加重牙菌斑所引起的炎症反应，使患者机体内炎症因子水平升高。如CRP，CRP可与改变或坏死的细胞膜结构相结合，发生生物效应，使胎膜各类胶原合成量相抵，使胎膜对于外界张力抵抗力下降，增加PPROM风险。因此，临床对于合并牙周病孕妇应积极治疗，降低体内炎症因子水平，以此降低PPROM风险。(4)瘢痕子宫：瘢痕子宫主要因子宫肌瘤手术、剖宫产、子宫形成术等妇产科手术形成，与PPROM关系密切。随着孕妇孕周的增加，胎儿加重及羊水量不断增加，对子宫压力不断增加，瘢痕子宫由于瘢痕组织薄弱、弹性较差，使胎膜在宫腔受力不均匀，增加PPROM风险。因此，存在瘢痕子宫的孕妇应嘱咐孕妇定期入院产检，观察子宫情况，如发生异常应及时制定针对性应对措施，以降低PPROM风险。

综上所述，外阴及阴道炎症、胎位、羊水过多、牙周病、瘢痕子宫是妊娠晚期PPROM发生的危险因素，临床可根据孕妇存在的风险因素，进行针对性干预，对降低妊娠晚期PPROM有积极作用。