十味温胆汤联合美托洛尔治疗气阴两虚兼痰浊壅盛心律失常患者心率变异性的影响

朱云霞，崔晓敬，李文英，张志强

（廊坊市中医医院心内科，河北 廊坊 065000）

发生心律失常时，患者血流动力学发生变化，加重患者冠脉缺血、缺氧，是导致患者病情加重和心源性猝死的重要原因之一。美托洛尔是选择性β1 受体阻断剂，可抑制心律失常发生，是治疗冠心病心律失常的常用药物[1]。研究[2]显示，美托洛尔在治疗心律常的同时可能诱导心律失常发生，在美托洛尔治疗的基础上联合中医药可提高治疗效果。中医认为本病的病理变化无外乎虚实两方面，虚者为气、血、阴阳亏损，实者以痰湿内阻或心脉瘀滞，致使气血不畅。虚实之间可互相夹杂或转化，实证日久，正气亏耗可见气、血、阴、阳亏损，而虚证日久往往兼见痰浊瘀血。十味温胆汤源自《证治准绳》具有祛痰安神宁心之功效，本研究以十味温胆汤联合美托洛尔治疗气阴两虚兼痰浊壅盛型冠心病心律失常获得良好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月－2020 年3 月在我院就诊的86 例冠心病心律失常患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各43例。对照组男24 例，女19 例；年龄51～76 岁，平均（66.09±8.14）岁；病程2～18 年，平均（8.72±5.08）年。观察组男21 例，女22 例；年龄50～79 岁，平均（67.13±9.07）岁；病程2～16 年，平均（8.14±4.02）年。2 组性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者年龄＞18 岁，对研究知情并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准 冠心病西医诊断标准参照《冠心病合理用药指南（第2 版）》[3]，心律失常诊断参照《室上性快速心律失常治疗指南》中有关快速心律失常的诊断标准[4]；中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]。

1.3 排除标准 排除合并心力衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能不全者；长期酒精依赖、药物依赖或有吸毒史者；Ⅱ度以上房室传导阻滞；妊娠期、哺乳期女性；严重感染性疾病、恶性肿瘤者；对研究所用药物过敏者；精神障碍或严重认知功能障碍者。

1.4 治疗方法 对照组给予冠心病二级预防方案治疗，同时给予琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康，国药准字H20140780，规格：每片47.5 mg）初始剂量为每片23.75 mg，每日1 次，2 周后根据患者病情逐渐增加至每次47.5 mg，每日1 次。观察组在对照组的基础上给予十味温胆汤治疗，方剂组成：人参10 g，陈皮10 g，茯苓20 g，熟地黄12 g，半夏10 g，酸枣仁30 g，远志15 g，枳实10 g，五味子6 g，甘草6 g，水煎至200 mL，分早晚2次温服。2组患者均治疗4周为1疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效评价标准 参照《实用内科学》[6]拟定：显效、有效、无效，有效率指显效+有效患者所占百分比。

1.5.2 心电图指标 治疗前后采用动态心电图记录仪记录患者R-R 周期数，评估RR 间期标准差（SDNN）、RR 间期平均值标准差（SDANN）、相邻RR 间期差值均方根（RMSSD）、相邻NN 之差超过50ms 百分比（PNN50）。

1.5.3 心功能指标 治疗前后采用彩色超声多普勒检测左心室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、心脏指数（CI）。

1.5.4 中医症状评分 满分21 分，得分越高说明症状越严重。

1.5.5 不良反应发生率 观察患者治疗过程中的不良反应发生率。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件包进行统计学数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组心率变异性比较 见表1。

表1 2 组心率变异性比较（，n =43）

表1 2 组心率变异性比较（，n =43）

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05

2.2 2 组临床疗效比较 见表2。

表2 2 组临床疗效比较（，n =43） 例

表2 2 组临床疗效比较（，n =43） 例

注：与对照组比较，# P ＜0.05

2.3 2 组治疗前后中医症状积分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后中医症状积分比较（，n =43）分

表3 2 组治疗前后中医症状积分比较（，n =43）分

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05

2.4 2 组治疗前后心功能指标比较 见表4。

表4 2 组治疗前后心功能指标比较（，n =43）

表4 2 组治疗前后心功能指标比较（，n =43）

注：与对照组比较，# P ＜0.05；与治疗前比较，△P ＜0.05

2.5 2 组治疗过程中不良反应相比较 对照组出现头晕3 例，恶心2 例，低血压1 例，不良反应发生率13.95%；观察组出现头晕2 例，恶心2 例，不良反应发生率9.30%，2 组患者不良反应发生率相比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠心病引起的心律失常主要是因为冠状动脉对心脏起搏和传导系统供血不足导致的，心肌血液供应不足或中断，相对应的起搏传导系统就会发生功能或结构改变引起心律失常[7]。另一方面长期冠状动脉供血不足造成心肌细胞结构和功能改变，病变心肌可能发出异常的冲动，导致心律失常。心率变异性指逐次心跳周期差异的变化情况，正常心脏搏动有一定的心率变异性，如果变异性减低，可引起不同程度心功能障碍和（或）心律失常，甚至发生心源性猝死[8]。SDNN是连续正常R-R 技巧的标准差，SDANN 是24 h 内连续每5 min 内的正常R-R 技巧平均数的标准差，SDNN和SDANN 是衡量心率变异性的最为常用指标，标准差越大，心率变异性越高，心源性猝死风险越低。rMSSD 为相邻R-R 间期之差的均方根值，对比性更强，主要反映迷走神经的活性。PNN50 是R-R 差值＞50 ms 心搏数在24 h 内所占R-R 技巧总数中的百分值，也是反映迷走神经活性的方法。研究[9]显示，冠心病发生心源性猝死的主要原因是严重的室性心律失常，心脏自主神经活动失调是重要原因，又与迷走神经活动下降和交感神经活动相对占优势有关。对急性冠脉综合征后患者的研究显示，心率变异性SDNN ＜50 ms的患者较＞100 ms 的患者猝死风险度增加5.3 倍[10]。有研究[11]认为对冠心病患者尤其是急性冠脉综合征后猝死风险度的预测，心率变异性较LVEF、心功能分级等更为敏感，相关性也较强，目前已成为对冠心病预后常用的评估指标。美托洛尔是高选择性β1 受体阻滞剂，对心脏、心室肌、心房的特殊传导均有一定作用，可拮抗β-肾上腺素能受体，减少Na+、Ca2+内流和K+外流，从而改变心脏的自律性，具有良好的抗心律失常作用[12]。虽然美托洛尔治疗冠心病心律失常疗效确切，但长期应用仍不可避免会导致新的心律失常，尤其是在左心功能不全的情况下。

中医认为，其病位在心，关乎肾、脾、肺及肝四脏，冠心病患者因痰浊、气滞、血瘀令心脉滞涩不畅，久病多虚，如心气虚、阳虚或虚弱等导致气血阴阳不相衔接，气阴不足，神气失守，心脉失养而心悸，气阴两虚是其发病根本。心悸虽为虚证，然不论卒发之际或间断又持续发作之时，证多标实为主，临床常见气阴两虚兼痰浊壅盛之证候，针对病机，治宜益心气，复之帅血，滋心阴，复之心脏得养，气有依附，除湿化痰，疏理气机，为气血运行通渠开道。十味温胆汤源在《证治准绳》，方中以人参益气扶正固本以治生痰之源，熟地黄、五味子滋润阴液，半夏、陈皮燥湿化痰，枳实调气行痰，茯苓利水渗湿，酸枣仁、远志补心安神，甘草调和诸药，以上药物共用使阴复痰去，心神得安。现代药理学研究显示，人参有效成分人参皂苷Re 可增加心肌血流量、稳定抗氧化系统、调节凋亡蛋白表达，从而发挥抗心肌缺血作用[13]；人参皂苷Re 还可具有钙离子控制、ATP 敏感性钾通道调节、膜稳定等功能，对触发性、缺血性、折返性心律失常均有治疗作用；熟地黄提取物可促进心肌梗死大鼠模型心肌组织血管新生，减少细胞凋亡，保护心肌组织[14]；五味子有效成分五味子甲乙素可调节氧自由基相关酶表达，减轻氧化应激水平，改善血管内皮的舒张作用，改善心肌功能，对心肌缺血再灌注损伤具有明显保护作用[15]；半夏浸剂对氯化钡所致室性早搏和肾上腺素所致室性心动过速均有明显拮抗作用[16]；陈皮有效成分甲基橙皮甙可降低冠状动脉阻力、增加冠状动脉流量，降低血压，减慢心率，作用强度约为茶碱的1/4～1.2[17]；枳实具有浓度性的升压效应，可明显加强心肌收缩力，减慢心率和增加心输出量[18]；酸枣仁有效成分总皂苷可抑制心肌细胞释放乳酸脱氢酶，传达减缓心律失常的效果[19]；远志提取物具有抗心肌缺血和抑制细胞内钙增加作用[20]。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，且患者心率变异性（SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50）、心功能（LVEF、CI、SV）、中医症状积分改善程度均高于对照组，2 组患者不良反应发生率无显著差异。提示十味温胆汤联合美托洛尔治疗气阴两虚兼痰浊壅盛型心律失常可改善患者心率变异性，提高心功能，降低症状积分，提高治疗有效率，安全性良好，值得临床推广应用。