通化市儿童COVID-19临床特征及中医辨证治疗分析

胡少丹，仕 丽，王 檀*，徐雁南，王 旭，刘琪华，佟洋洋，孙雪莲，冯少华，周子暄

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学第三附属医院，长春 130117；3.长春中医药大学，长春 130117；4.通化市中心医院，吉林 通化 134000）

新型冠状病毒肺炎，于2019 年年底在湖北武汉爆发，后席卷全球[1]。2020 年2 月11 日，世界卫生组织将其命名为Coronavirus disease 2019（COVID-19），人群普遍易感[2]。临床观察到儿童感染病例逐渐增多，但相关治疗报道相对较少。现收集吉林省通化市中心医院2021 年1 月19 日－2 月1 日收治的21 例确诊COVID-19 患儿临床数据进行归纳总结，为中西医结合治疗儿童新型冠状病毒感染提供依据，分析报告如下。

1 临床资料

回顾分析2021 年1 月19 日－2 月1 日吉林省通化市中心医院收治21例COVID-19患儿的流行病学史、年龄、性别、临床表现、血常规（白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞计数）、生化指标、核酸检测及影像学检查等资料。以上患儿均经新型冠状病毒核酸检测确诊，诊断标准及分型依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第八版）》（下称《诊疗方案》）[3]。

1.1 一般情况及流行病学特征 21例患儿中，男11例，女10 例，年龄在1 岁7 个月至17 岁，中位年龄10 岁，0～6 岁年龄段6 例，6～12 岁年龄段9 例，12～18年龄段6例。21例患儿中15例暴露于家庭成人病例后，1 例暴露于小区密切接触确诊病例，5 例暴露于社会公共场合，均为聚集性发病，流行病学明确。儿童新冠患者连续两次核酸转阴用时（间隔24 h 以上）为5～27 d，平均（16±7.19）d。患儿体健，无既往病史，无肝肾功能不全等。

1.2 临床表现及分型 21 例患儿中，潜伏期为1～18 d，发病时间（5.71±4.63）d。11 例（52.4%）患儿无明显首发症状，余下5 例（23.8%）首发症状以咳嗽为主，4 例（19.0%）出现发热，2 例（9.5%）腹泻，1 例（4.8%）口苦。病程中新发1 例患儿咳嗽，3 例患儿发热，1 例患儿伴有咽部不适、鼻塞流涕；21 例患儿均无恶寒、发汗，无胸闷、胸痛、乏力、气短、味觉/嗅觉减退等症状。入院时所有患儿查体均无明显阳性体征，2 例无症状感染者，13 例临床分型为轻型，6 例为普通型，无重型及危重型病例。

1.3 实验室检查 21 例患儿血常规白细胞计数为2.58～16.87×109/L，1 例轻度升高（11.23×109/L），1 例偏高（16.87×109/L），余无异常；淋巴细胞计数为0.75～6.89×109/L，1 例轻度降低，4 例升高；淋巴细胞百分比区间为17.4%～73.6%，1 例轻度下降，4 例升高，余无异常；中性粒细胞计数为0.27～11.52×109/L，3 例偏低，1 例偏高，余无异常；中性粒细胞百分比区间为16.9%～71.4%，5 例下降，余无异常；血红蛋白均正常。生化指标中，谷丙转氨酶、谷草转氨酶均正常，γ-谷氨酰转移酶除1 例偏高外，其余正常；乳酸脱氢酶135.7～288.2 U/L，其中2 例偏高；肌酸激酶均正常；肌酸激酶同工酶1 例偏高，其余正常；C 反应蛋白4 例偏高，其余正常；肌钙蛋白均正常；肌红蛋白1 例偏高，其余正常。

1.4 影像学检查 21 例患儿中，1 例患儿年幼无法配合，20 例行肺CT 检查，其中9 例CT 无异常，2 例存在磨玻璃结节，5 例存在微小结节，4 例存在片状/斑片状密度增高影，具体见表1。

表1 21 例COVID-19 患儿临床及流行病学资料

1.5 中医舌脉观察 除1 例患儿无法配合外，20 例患儿病程初期，舌质淡红者6 例，舌尖红5 例，舌红4 例，舌淡5 例；舌体正常16 例，胖大4 例，兼有齿痕2 例；舌苔薄者6 例，苔厚者14 例；舌苔白17 例，黄者3 例；腻苔12 例。脉象多弦、细、滑、数、濡。疾病中期，淡红舌9 例，舌尖红1 例，舌红者3 例，舌淡7 例；舌苔薄者7 例，苔厚腻者13 例，舌苔白者16 例，黄者4 例。脉象弦、滑为主。疾病恢复期，舌质淡红者11 例，舌红9 例，舌体16 例正常，胖大4 例，苔薄白或薄黄者13例，厚腻者6例，1例少苔；脉象多弦、细、滑。四诊合参，参照《诊疗方案》，无症状感染2 例，寒湿郁肺证9 例，湿热蕴肺证4 例，寒湿阻肺证6 例。患儿舌象对比图。

1.6 治疗及转归

1.6.1 治疗 21 例患儿均予中医药治疗，辅以西医对症治疗。疾病初期，9 例寒湿疫方，4 例寒湿阻肺方，6 例清肺排毒汤，1 例宣肺败毒散，1 例温肺化湿方，病程中期予发热患儿解肌清热方、清肺排毒汤，恢复期以平胃散、温补脾肾方为主。中成药治疗：2 例予喜炎平注射液静点，1 例血必净静点。西医治疗1 例应用抗凝治疗，4 例抗病毒药物治疗（其中3 例为口服盐酸阿比多尔片，1 例为利巴韦林），1 例抗感染治疗（头孢曲松钠），4 例予吸氧治疗。

1.6.2 转归 21 例患儿无一例转重症，至2021 年3 月3 日均已治愈出院。4 例首发症状为发热的患儿入院后1～3 d 热退，3 例病程中新起发热患儿也予对症治疗后缓解，6 例咳嗽患儿中5 例入院后1～5 d 消失，1例偶咳，16 d 后好转，2 例腹泻患儿入院后1～3 d 治愈。11例肺CT存在异常患儿出院前复查显示均有好转。患儿连续2 次核酸转阴用时（间隔24 h 以上）为5～27 d，平 均（16±7.19）d。其中轻型转阴平均（17.62±6.65）d，普通型转阴平均（15.33±8.82）d，采用两样本均数t检验，轻型和普通转阴时间差异值P为0.538，无统计学意义（P＞ 0.05）。

2 讨论

本研究基于中医学对儿童生理病理特性的认识，分析21 例COVID-19 感染确诊儿童的临床资料，总结COVID-19 儿童病患在流行病学、发病机理、临床表现及转归预后判断方面的特征。

2.1 流行病学分析 21 例患儿中15 例暴露于家庭成人病例后，1 例暴露于小区密切接触确诊病例，5 例暴露于社会公共场合，均为聚集性发病，流行病学史明确。与先前关于儿童感染病例多由家庭聚集引发的报道[4-6]吻合，初步认为家庭内密切接触是儿童感染COVID-19的最主要方式。因此，流行病学资料的采集不能局限于患儿，应重视其家庭成员的资料采集。

2.2 中医病因分析

2.2.1 致病因素 遵循新型冠状病毒感染的普遍认识，新型冠状病毒（2019-nCoV）是本病直接致病因素[6]，属于中医学“瘟疫”“疫病”“疫疠”等范畴，本病具有高传染性及高致病性特征，本研究21 例患者中，男11 例，女10 例，年龄1 岁7 个月至17 岁，无特异性差异，表明包含儿童群体在内的人群普遍易感，传染源为新型冠状病毒感染患者及无症状感染者。

2.2.2 内在条件 通化地区疫情爆发时期气候变化显著，燥湿寒温起伏，使“疫疠”之气滋生，同时湿寒气候损伤人体阳气，降低人体免疫功能，使人处于“肺脾两虚、寒湿偏盛”状态[7]，同气相求，本次疾病因“疫毒”对寒湿状态的偏嗜性而发病[8]。本研究患者中位年龄10 岁，恰为“肺脏娇弱”“脾常不足”、易感寒湿侵犯的儿童群体，是疾病发生的内在因素。

2.3 中医病机分析 儿童具有特殊的生理基础和病理特性，在疾病发生发展阶段形成了区别于成人的病机特点，故呈现出儿童特有的致病特点和治疗特点。

2.3.1 从儿童“脏腑娇嫩、形气未充”“生机蓬勃、发育迅速”生理特性论述 《诸病源候论》“小儿脏腑娇嫩”，《温病条辨·解儿难》云：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。”均阐明儿童在物质基础和功能活动方面未臻完善，脏腑娇嫩不耐寒热，形体未充不耐邪扰，在群体性事件中儿童容易受累，本研究21 例患儿均为聚集性发病。

2.3.2 从儿童“形气未充、抗邪无力”“肺脾不足、变化多端”“脏气清灵、易于康复”病理特性论述 在寒湿疫疠之邪侵袭中，患儿形气未充、卫外不足，使得疫毒所遇机体抵抗反应的强度弱，潜伏期延长。21 例确诊病例中，潜伏期为1～18 d，发病时间（5.71±4.63）d。疫毒来犯，但正邪交争不著，则首发症状不明显，或症状于病程中缓慢出现。11例（52.4%）患儿无明显首发症状，余下5 例（23.8%）以咳嗽为主，4 例（19.0%）发热，2 例（9.5%）腹泻。病程中新发1 例咳嗽，3 例发热。另一起病隐匿因素考虑与部分低龄儿童症状表述不明相关，6 岁及以下者6 例，最小者只有1 岁7 个月。

综上，儿童感染COVID-19 病机过程：寒湿疫毒侵犯，脏腑娇嫩不耐寒热，肺气郁闭，故见发热、咳嗽；寒湿困着脾胃，升降出入不遂，运化不及，则纳差、腹泻等；随疫毒深入和气机郁闭加重，病势可向化热、化毒、伤津、损心方面传变。研究发现21 例患儿中2例乳酸脱氢酶升高，1 例肌酸激酶同工酶升高，1 例肌红蛋白升高，考虑与病毒损伤心肌相关，故应重视保护心脏。

2.4 临床表现及辨证论治分析

2.4.1 “稚阴稚阳，症轻久愈” “稚阴稚阳”是指儿童阴气藏精和阳气卫外的功能薄弱，阴阳动态平衡不如成人稳定。因此，当机体感受寒湿疫毒之邪，阳气稚嫩，不能抗邪外达，致使病情缠绵。研究显示21例患儿血常规2 例白细胞升高，1 例淋巴细胞降低，4例升高，3 例中性粒细胞降低，1 例升高，4 例C 反应蛋白升高，患儿虽无明显临床症状，但病毒可不同程度损伤免疫功能。影像表现上，5 例（14.3%）肺CT呈片状/斑片状密度增高影，提示肺炎，9 例无异常，7 例以微结节为主。肺部CT 多无异常或病灶轻浅，但临床治疗仍需谨慎。此外，患儿连续两次核酸转阴用时（间隔24 h 以上）5～27 d，平均（16±7.19）d，其整体病程较长，病势缠绵，属“症轻久愈”，此与患儿“稚阴稚阳”，卫外失利有关。

2.4.2 “散寒湿，清积热，保胃气” 小儿肺脾娇弱，形气不足，当寒湿疫疠侵袭，由口鼻、卫表而入，则肺脏首先被侵，肺（卫）为寒湿郁阻，宣降失职，故临床症状以发热（7 例）、咳嗽（6 例）为主。寒湿疫疠之气伤脾克胃，中焦运化不足，斡旋失职，故部分患儿可见口苦（1 例）、纳呆、腹泻（2 例）等消化系统症状。纵观患儿脉象变化总以“弦”“滑”为主，提示“寒湿疫毒”始终存在，治疗应“散寒”“除湿”。研究发现患儿舌质始终以“红”为主，舌苔由“白、厚腻”逐渐转为“黄苔或少苔”。“舌为心之苗”，小儿“纯阳”之体若破土之苗，舌质红是儿童稚阳上升力量的体现，利于疾病向愈和易从热化。另一方面，《伤寒来苏集》中提出“阳明为成温之蔽”，积热内伏，外寒内热，易合邪发病。当今小儿因饮食富足、多肥甘厚味等因素，尤易食积伤脾，气机运转失序，“气有余便是火”，湿郁化热，与中老年人不同，儿童感邪更易热化，故治疗上重视“清积热”“消积食”。再者，本病为疫毒作祟，加之病势易于化热，治疗常取性味苦寒之品以清积热、除疫毒，却最损脾阳。儿童恰赖以脾胃后天之本资助方可生长发育，故应时刻顾护胃气。

2.4.3 “以温为主” 寒湿疫疠之气侵犯小儿，脏腑娇弱，不耐外邪及时行疫毒，寒者伤肺，湿者碍脾，寒湿之性均属阴邪，故以“温”药散寒，开肺气之宣肃；以“温”药化湿，助水道畅通。小儿依先天以生，赖后天而长。疾病后期、恢复期，“肾常虚”，故应兼顾“脾”“肾”两脏，温阳化气，固本培元，以资源泉。

2.5 整体治疗与后期管理方面分析 通化市21 例儿童COVID-19 病例中无症状感染者2 例，轻型13 例，普通型6 例，无重型及危重型病例。最大患儿17 岁，最小1 岁7 个月。因此，须注意固护小儿胃气及儿童服药顺应性问题。独立隔离在负压病房的患儿疏于父母照顾，对味苦中药抵触多，治疗顺应性差，中医药施治除精准辨证外，尚须“因时因人制宜”而采用合适剂型，提高儿童服药顺应性。

儿童流行病学特点以家庭聚集性感染为主要途径[6]。常态化疫情防控工作应重视家庭聚集因素，解决好低龄儿童确诊入院后隔离、护理中存在的诸多问题，建议建立专用儿童隔离病房，并配置充足幼儿护理资源，以避免亲子之间反复、交叉传播。

综上，本研究21 例COVID-19 儿童病例以轻症为主，与武汉儿童医院临床观察结果相符，相较于成人患者症状较轻、预后较好，可能与儿童患者基础疾病少，免疫系统尚未发育成熟不易形成炎症因子风暴有关。基于儿童生理上“脏腑娇嫩、形气未充”“生机蓬勃、发育迅速”；病理上“形气未充、抗邪无力”“肺脾不足、变化多端”“娇肺易伤不易愈”特征，指出通化市21 例COVID-19 感染儿童确诊病例以“肺脾娇弱、寒湿内生”为发病内在条件，首发症状可不明显。本病以“疫毒”（即新冠病毒）为直接致病因素，儿童普遍易感。病机发展以“寒湿疫毒”郁于肺脾，脏腑气机失调为主线，病位在“肺脾”两脏，后可累及他脏、他腑。临床表现以发热、咳嗽、腹泻多见。辨治要点初期为“寒湿”，中期为“痰热”，重期为“瘀毒”。传变易从热化，随着“疫毒”病深可出现“化热、伤津、损心”等病理状态，可能出现心肌酶学改变和炎症指标升高。治疗原则总以“救护肺气”为要，随证治之，谨防传变。研究依据《诊疗方案》临床辨证以“寒湿郁肺证”多见，治以温肺散寒化湿，温补脾肾，应用寒湿疫方、平胃散、温补脾肾方治疗为主。

目前针对大样本儿童新型冠状病毒感染的流行病学、临床特征以及不同年龄段、不同性别患儿的临床特点还有待进一步研究。本研究基于小样本儿童病例资料展开理论探讨与临床实践，以期为儿童COVID-19 临床诊疗提供参考。