急性肺血栓栓塞症危险度分层的相关因素分析

吴 敏， 梁文启， 江 磊， 刘月娥， 王美堂

海军军医大学长海医院急诊科，上海 200433

急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是因栓子脱落堵塞肺血管导致一系列呼吸循环功能障碍的病理生理表现，情况严重时可危及生命[1]。欧洲心脏病学会制定的2014年版《急性肺栓塞诊断与管理指南》[2]提出应对APTE死亡风险早期危险度进行分层，以利于针对性选择治疗方案。肺动脉造影检查对操作者的技术能力和影像设备的级别要求高，且操作风险较大。肺栓塞患者临床表现的非特异性，阻碍了快速和准确诊断。因此，目前迫切需要探索APTE 其他危险因素以提高快速诊断的准确性。本研究选取本院近年来收治的肺栓塞住院患者作为研究对象，探讨APTE住院患者危险度分层的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年5月至2020年5月收治的123例疑似APTE住院患者为研究对象，均行肺动脉CT血管造影(CTA)。根据CTA结果分为栓塞组 93例和正常对照组30例。入选标准：(1)符合欧洲心脏病学会制定的《急性肺栓塞诊断与管理指南》[2]中的相关诊断标准；(2)经肺动脉增强CT、CTA中至少1项检查确诊；(3)临床资料完整；(4)“可疑APTE患者”或“确诊APTE患者”。排除标准：(1)慢性肺栓塞者；(2)合并脂肪栓塞、羊水栓塞、气体栓塞、肿瘤栓塞等非血栓栓塞性疾病；(3)既往有溶栓或抗凝治疗史；(4)妊娠女性。

栓塞组男性44例、女性49例，年龄21～91岁，平均年龄(65.71±15.23)岁。将符合纳入标准的患者根据血流动力学情况、有无右心功能不全及心肌损伤进行危险度分层[2](表1)，分为中高危组60例，低危组33例。正常对照组男性13例、女性17例，年龄29～88岁，平均年龄(61.07±15.48)岁。3组性别构成、年龄分布差异无统计学意义。

表1 APTE危险度分层[2]

1.2 观察指标 比较3组患者的临床资料，包括生命体征、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)、心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、血小板(blood platelet, PLT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肺泡动脉氧分压差、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)。采集3 mL空腹肘静脉血，3 000r/min 离心15 min，然后在-4℃静置分离血清。用美国贝克曼公司DXI800化学发光仪及配套试剂检测样本D-D、BNP、cTnI、CRP，用血细胞分析仪检测PLT。D-D正常值为0.2～5.0 mg/L，BNP正常值为0～100 pg/mL，cTnI 正常值为0～0.3 ng/mL,肺泡动脉氧分压差正常值为15～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PLT正常值为(100～300)×109个/L，CRP正常值为0.068～8.200 mg/L，FIB正常值为2～4 g/L。 分析APTE危险分层与患者发病因素的相关性。

2 结 果

2.1 临床资料 93例APTE患者中，低危组男性20例(60.61%)、女性13例(39.39%)，年龄21～78岁；中高危组男性38例(63.33%)，女性22例(36.67%)，年龄29～91岁。结果(表2)显示：正常对照组、APTE低危组、APTE中高危组年龄及心房颤动、冠心病、下肢静脉血栓、脑血管病发生率差异有统计学意义，呈依次升高趋势((P<0.05)。

2.2 实验室指标 结果(表3)显示：正常对照组、APTE低危组、APTE中高危组D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差差异有统计学意义，呈依次升高趋势(P<0.01)。

2.3 APTE低危组、中高危组临床表现比较 结果(表4)显示：APTE低危组、中高危组患者呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部啰音、三尖瓣区收缩期杂音、双下肢不对称肿大发生率差异无统计学意义。

表2 3组对象APTE相关临床资料比较 n(%)

表3 3组对象APTE相关实验室指标比较

表4 APTE低危组、APTE中高危组患者临床表现比较 n(%)

2.4 APTE低危组、中高危组患者的心脏彩超表现比较 结果(表5)显示：APTE患者心脏彩超表现以肺动脉压增高占比最高(62.37%)。APTE低危组、中高危组患者彩超表现差异无统计学意义。

表5 APTE患者的心脏彩超表现构成比较 n(%)

2.5 APTE危险度分层影响因素的的多因素logistic回归分析 以 APTE 危险度分层(低危和中高危)为因变量，以患者基础情况和临床相关资料和实验室指标为协变量，进行 logistic 回归分析，结果(表6)显示：年龄、冠心病、脑血管病、下肢静脉血栓、D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差独立影响 APTE 危险度分层(P<0.05)。

表6 APTE危险度分层影响因素的的多因素logistic回归分析

2.6 APTE危险度分层独立影响因素评估价值 绘制年龄、D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差对 APTE危险度分层预测价值的受试者工作特征曲线(ROC)，结果(图1)显示：年龄、D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差预测APTE危险度分层的ROC曲线下面积(AUC)分别为 0.621(95%CI 0.571～0.782)、 0.646(95%CI 0.580～0.792)、0.887(95%CI 0.815～0.958)、0.785(95%CI 0.686～0.885)。

图1 年龄、D-二聚体、纤维蛋白原、肺泡动脉氧分压差预测APTE危险度分层的ROC曲线

3 讨 论

APTE 是一种常见的致死率较高的肺栓塞类型，主要病理生理学特征为肺循环障碍和呼吸功能障碍。APTE临床表现多种多样，特异性临床表现少，轻症者可无症状，重症者可突发引起心功能衰竭、多个系统衰竭，甚至休克、猝死[3]。APTE的发病率随着年龄增长上升。有研究[4]报道年轻人每年APTE发病率<1/10 000人，而老年人每年发病率高达1/100人。由于APTE的治疗方案及预后均存在较大差异，《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》(2010)提出对APTE进行危险度分组，以指导临床治疗。APTE住院患者常存在一种或多种发病危险因素[5]。本研究回顾性纳入本院APTE住院患者，分析APTE危险度分层与发病危险因素的相关性，以期对APTE的早诊断、早治疗、早预防提供参考。

本研究共纳入123例住院患者，结果显示，年龄为APTE危险度分层的影响因素，高龄为中高危APTE的危险因素。老年人心肺储备功能逐渐降低，更易同时罹患心脑血管疾病、高脂血症、糖尿病等慢性基础疾病。老年人血管内皮细胞功能退化、血小板激活增多，凝血和纤溶系统平衡发生变化，血浆中促凝物质释放较多，加之机体含水量较青年人少、总脂肪含量增加，导致血液黏滞度增加，因此血栓形成风险明显增加，患中高危APTE的风险随之增加[6]。

获得性危险因素为APTE的一类危险因素，临床中常见的获得性危险因素除高龄、高血压、糖尿病等慢性疾病外，还包括高脂血症、冠心病、下肢静脉血栓、手术创伤史、感染、肿瘤、妊娠、激素改变等。本研究显示，冠心病、脑血管病、下肢静脉血栓独立影响 APTE 危险度分层(P<0.05)，是APTE的发病危险因素。发生APTE时，肺循环阻力突然增加致右心室和右心房扩张，患者心电图会出现多个方面的改变，主要表现包括右束支传导阻滞、肺型P波、V1～4 T波改变等[3]。同时APTE患者的超声心动图表现为肺动脉压增高、右心扩大和三尖瓣反流加快。因此，心脏疾病和不同程度的肺动脉压力升高可能对APTE的严重程度有提示作用。脑梗死患者因存在血管病变、血液学异常或血流动力学异常等因素，极易形成血栓，因此脑血管病也是APTE重要危险因素之一[7]。下肢近端深静脉血栓形成也可引起肺栓塞，其引发的易栓倾向是APTE的危险因素，常导致肺段、肺叶、肺动脉发生堵塞[8]。

在实验室指标方面，D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差独立影响 APTE 危险度分层(P<0.05)，是APTE的发病危险因素。血浆D-D是血栓排查的常用指标，对血栓形成具有较高的诊断灵敏度，多用于排除血栓形成。FIB与D-D类似，可反映机体继发性纤溶亢进及高凝状态[9]。在肺栓塞病理生理过程中血栓形成引起继发性纤溶亢进，D-D和FIB平行升高，而D-D和FIB水平越高可能预示APTE进展为中高危风险增加。此外，APTE患者由于肺通气/灌注失衡，导致PaO2和PaCO2下降、pH升高，可能导致患者表现为肺泡动脉血氧分压差增大。

综上所述，本研究发现，年龄、冠心病、脑血管病、下肢静脉血栓、D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差能独立影响APTE的危险分层，对预测中高危APTE价值较高。APTE患者以肺动脉压增高为心脏彩超主要表现。临床上应警惕高龄患者向中高危APTE进展，检测D-D、FIB、肺泡动脉氧分压差水平有助于评估APTE患者病情。通过评估不同危险度患者相关因素，可为危险度分层提供一定的临床依据。通过对不同危险度患者的临床及实验室指标的差异分析，可提高现有危险度分层的准确性。因大多数肺栓塞患者的临床表现不典型，临床上对于存在肺栓塞高危因素的患者应提高警惕，通过相关临床症状、体征及实验室指标，早期识别中高危APTE患者，及时给予治疗。

利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突。