杨忠光主任医师通阳活血化浊法论治肺结节经验

丁斗 董小君 叶燕妮 尹玉林 杨忠光

摘要： 总结杨忠光主任医师诊治肺结节的经验。杨忠光主任认为本病以“阳衰式微，痰浊内生，气血郁聚，阴静成节”为基本病机，提出“通阳活血化浊”为治疗大法。为临床治疗肺结节提供思路与方法。

关键词： 杨忠光;肺结节;通阳活血化浊

中图分类号：R563   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）08-0010-03

杨忠光主任医师是贵州省名中医，从事中医临床、科研和教学工作35年，在治疗肺结节、各种肿瘤、失眠和不孕不育等疑难杂症上有丰富临床经验和独特的理论体系。通过多年的临床反复验证，杨忠光主任医师结合“阴阳平衡”和“邪去正安”的理论，提出“通阳活血化浊”的法则，论治于肺结节病取得显著成效。笔者有幸跟随杨师学习，现将杨忠光主任医师治疗肺结节的临床经验总结如下，医者共飨。

肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同[1]。临床上早期常无明显症状和体征，有时有咳嗽、咳痰，偶见少量咯血，可伴有乏力、发热、盗汗、食欲减退和消瘦等，病变进展时可出现胸闷、气急和呼吸困难，因病因和发病机制不清，常采用为期1年的糖皮质激素或者免疫抑制剂治疗，副作用明显，疗效欠佳，尚无根治性治疗方法[2]。中医常把肺结节归属于“癥瘕”、“积聚”和“痰核”等范畴，《灵枢·百病始生篇》：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。”《诸病源候论》中云：“癥瘕病者，皆由久寒积冷，饮食不消所致也，虚劳之人，脾胃气弱，不能克消水谷，复为寒冷所乘，故结成此病也。”《华氏中藏经·卷上》曰：“积聚癥瘕者，皆五脏六腑真气失，而邪气并遂乃生焉[3]。”杨老古今贯通，认为肺结节属本虚标实之证，多由阳气内虚，温煦失司致寒从内生，内生寒邪困遏阳气，痰饮、血瘀、寒积等病理产物交织不解，久则形成肺结节，如《杂病源流犀烛》中指出：“积聚癥瘕痃癖，因寒而痰与血食凝结病也。”

1 “阳衰式微，痰浊内生，气血郁聚，阴静成节”为肺结节产生的基本病机

杨老认为，肺结节初起与阳气亏虚密切相关，阳衰式微是肺结节发病的始动因素。人体阳气的正常功能易受到生理状态及病邪影响，如年老体衰者致阳气衰微，孙思邈在《千金翼方》中言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”;如起居不节者致伤阳气，“阳气者，烦劳则张，精绝则辟积于夏，使人煎厥”（《素问·生气通天论篇第三》）;如贪食寒凉者，寒气熏满中焦，必伤阳气，“因寒饮食，寒气熏满，则血泣气去，故曰虚矣”（《素问·调经论第六十二篇》）;如七情内伤者，暴喜则心气缓而神逸，而致阳气伤，此“暴喜伤阳”;如外感湿邪，湿为阴邪，其性重浊黏滞，最易损伤阳气，阻遏气机，以致气滞血涩，不能温濡筋脉，如“诸痉项强，皆属于湿”（《素问·至真要大论第七十四篇》）……正如张介宾言：“难得而易失者，惟此阳气，既失而难复者，亦惟此阳气”。阳气温煦失司致寒从内生，内生寒邪困遏阳气，可使体内之阳气更虚，且寒凝气血，易使人体气血津液运行不畅，甚则气血不行，凝津为痰，可形成气滞、血瘀和痰浊等一系列的病理产物。在《灵枢·百病始生篇》中有“积之始生，得寒乃生，厥乃成积”的论述，《世医得效方》云：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块”[4]。人体的气血都是需要阳气的温濡和推动，发挥正常的生理功能。阳气虚则气血郁滞而流行不畅，阳气健则可使郁滞的气血消散流行。《灵枢节注类编》言：“气主煦之，血主濡之，然气血由阴阳生化，阴阳互根于太极，故气血必交互运行，不能分析。血中无气，则瘀结不行[5]。”血涩不得注于大经，血气稽留不得行，故阴静成节。痰浊、瘀血和寒积等病理产物交织不解，久则停留在肺部形成结节。正如《灵枢悬解》之文：“六腧不通，温气不行，凝血蕴裹，津液涩渗，而积成也[6]。”

2 “病位在肺，与心相关，责之于脾，其根在肾”为肺结节产生的病机关键

《素问·灵兰秘典论》：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺司呼吸而外合皮毛，与自然环境息息相通，气调则营卫脏腑无所不治。肺主皮毛，邪气在表，外束皮毛，皮毛闭敛，则肺气壅阻，表里同气，从其合也。肺气郁而不降，則肺中津液蒸而为痰浊，聚于胸膈，客居肺部不散，久之发为肺结节。肺朝百脉，故能协助心脏主持血液循环，清代医家邵同珍在《医易一理》中云：“肺之一呼一吸以行脏腑之气，心因之一舒一缩以行经络之血[7]。”《难经》中谓心主血，肺主气，血为荣，气为卫，相随上下，荣周于外。盖心肺相关，肺内受病，气管壅塞，心血窒碍不行，发为瘀血。脾虚不能致精于肺，下输水道，则胃中之津液，与一切湿浊食饮，清者难升，浊者难降，留滞中膈，皆易成痰，贮藏于肺。肺主气，肺所需精气，依赖脾运化水谷精微供应;脾主运化水液，亦赖肺气宣降功能的协调。从病理变化来说，脾气虚损，常可导致肺气不足;脾失健运，水湿聚为痰饮，可影响肺气的宣降。杨老认为，脾肾亏虚是导致本病发生的内在原因，肾阳不足在发病中起主导作用。肾主蒸化水液，若肾阳不足，蒸化无力，则水不得化气，亦停聚成痰。《类证治裁》中言：“壮人无积，虚者有之，先补虚，使气血旺，则积消[8]。” 若肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之，正如张景岳在《景岳全书》道：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”

3 “通阳活血化浊”为治疗肺结节的根本大法

杨老提出治疗肺结节，通其阳气而活其血，豁其痰而泄其浊，衰其大半而止，不可猛攻峻施，阴阳平衡，运脾补肾扶正，待其自化，邪去正安。在肺结节临证中，杨老依据疾病的阶段，标本的缓急，病性的寒热、病势的虚实进行辨证施治常获良效。《黄帝内经》曰：“坚者削之，留者攻之，结者散之，劳者温之……。”杨老对于脾肾不足，及虚弱失调之人，因脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居于肺，治疗上当察其缓急，皆以扶正通阳为主，有形无形之邪阻碍阳气，均可治以疏达阳气，如《素问·生气通天论篇》中强调阳气的作用：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也[9]。”凡脾虚为主者，宜通阳健脾行气，方选参苓白术散或香砂六君子为基础方进行化裁，凡肾虚为主者，宜通阳补肾益气，方选肾气丸或右归丸为基础方进行加减，此所谓通阳则结节自除。杨老在长期临证中发现瘀血也是肺结节病理上的重要一环，停痰蓄浊日久可阻碍血液运行引起血瘀，而瘀血的留滞又常阻碍津液运行，亦可聚水成浊，因此在通阳基础上擅用活血攻结之法，方中常用丹参、桂枝、烫水蛭和龙血竭之品，正如清代医家程钟龄在《医学心悟·积聚》中言：“更有虚人患积者，必先补其虚、理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治[10]。”此外，肺结节的形成与痰浊内生是密不可分的，王节斋云：“痰之本水也，原于肾，痰之动湿也，本于脾”[11]。杨老在通阳活血治疗肺结节的基础上进行治痰化浊，但在具体临证中化浊当分虚实，若阳气不甚虚，而因寒因湿生痰浊者，宜加二陈汤或三子养亲丸;因火为痰者，宜苦寒清热化痰以清其痰火，宜加竹茹、黄芩、浙贝母和民族药矮地茶之品;脾虚兼呕而多痰浊者，多用六君子汤或五味异功散加减;若痰气不甚，应审证求因，则万勿强行化浊治痰，临证中理宜健脾益气为主，兼佐以化浊治痰，则中气健而痰涎自化。

4 典型病案

刘某，男性，41岁，2020年8月15日初诊：1月前，患者因受凉出现咳嗽咯痰，为白色泡沫痰，无痰中带血，无畏寒发热等症，未予重视，自行口服感冒药治疗，咳嗽咯痰症状未缓解，遂就诊于遵义市播州区中医院，行胸部CT提示：右肺上叶尖段磨玻璃结节影（直径约7 mm）。予注射用头孢唑啉抗感染治疗10 d后咳嗽咳痰症状较前减轻，复查胸部CT，右肺上叶尖段磨玻璃结节影，变化不大。遂就诊于重庆新桥医院，行胸部CT示：右肺尖见小结节状磨玻璃影，大小约0.7 cm×0.6 cm;双肺散在数个实性小结节影，大小约0.2 cm。建议患者3月后复查，今患者为求中医治疗，就诊于本院门诊，症见：咳嗽咯痰，痰为白色泡沫痰，无痰中带血，无畏寒发热，纳食尚可，睡眠佳，二便正常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。证属痰湿蕴肺证，治以：燥湿化痰，行气活血。拟方如下：陈皮12 g，法半夏9 g，茯苓30 g，麸炒枳壳20 g，胆南星12 g，白芥子12 g，石菖蒲12 g，炒莱菔子18 g，炒白术15 g，砂仁12 g，莲子18 g，薏苡仁30 g，蜣螂虫15 g，烫水蛭6 g，龙血竭6 g，川贝母12 g，甘草6 g，每两天1剂，水煎900 mL，口服。二诊，患者自觉已无咳嗽，咯少量痰，拟方如下：陈皮12 g，茯苓30 g，法半夏9 g，麸炒枳壳20 g，胆南星12 g，白芥子12 g，石菖蒲12 g。炒莱菔子18 g，党参30 g，麸炒白术15 g，炒白扁豆12 g，山药18 g，砂仁12 g，莲子18 g，薏苡仁30 g，桔梗6 g，薤白12 g，桂枝12 g，丹参24 g，蜣螂虫15 g，烫水蛭6 g，龙血竭6 g，山慈菇9 g，川贝母12 g，牡蛎20 g，甘草6 g。7剂，每5 d 1剂，制水丸，口服。三诊，患者无明显咳嗽咯痰，苔薄白腻，脉沉细弱。效不更方，守上方14剂，每5 d 1剂，制水丸，口服。患者12月18日行肺部CT复查：双肺散在的数个实性小结节影消失，右肺尖结节较前次明显变小，约0.2 cm×0.3 cm。

按：根據患者的影像学检查和中医四诊资料，诊为肺结节病，乃痰湿蕴肺之证，属本虚标实，脾虚为本，痰湿为标。初始以燥湿化痰，行气活血攻其标，组方以二陈汤合三子养亲汤为主加减;后以通阳活血散结治其本，组方以二陈汤合参苓白术散为主化裁加减，其中因湿泛为痰，痰浊内生，用二陈汤降之，而桂枝、薤白通阳化气，配丹参、烫水蛭、龙血竭等活血攻结，加上山慈菇、牡蛎、蜣螂虫散结之品，配参苓白术散以中气健而痰涎自化，结节易消。整方配伍，体现了杨老治疗肺结节的通阳活血化浊之法，点睛之处在于兼顾健脾益气，并未拘泥于化浊治痰，达到肺结节的标本同治之效。

5 小结

随着肺结节发病率的上升，已成为临床上的多发病和常见病，但无根治性治疗方法，杨老通过自身不懈的努力，多年反复临床实践，经验总结，以“阳衰式微，痰浊内生，气血郁聚，阴静成节”为基本病机，总结出病位在肺，与心相关，责之于脾，其根在肾，提出“通阳活血化浊”为治疗大法，在临床上借此治疗肺结节十余载取得效验，此经验既减轻患者病痛和经济负担，又为广大临床医者探索出新的治疗体系，值得临床推广和应用。

参考文献：

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（收稿日期：2021-04-13）