超声弹性成像联合乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类诊断非肿块型乳腺癌

邢博缘，刘小慧，赵 云*，平 杰，张 玲，刘 捷，刘冬婷

(1.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443000；2.三峡大学人民医院超声科，湖北 宜昌 443000)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，严重影响患者身心健康。研究[1-2]表明，通过筛查早期诊断可使乳腺癌患者5年生存率超过80%。美国放射学会(American College of Radiology, ACR)制定的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and date system, BI-RADS)为超声诊断乳腺疾病提出了分类标准[3]，其中乳腺疾病包括肿块、钙化和特殊情况3种类型，肿块指病灶具有占位效应，并可在两个不同切面中显示。但临床工作中一些乳腺病变并不以肿块或结节形式出现，超声声像图中表现为非肿块型病变，即病变在两个不同扫查方向上均无占位效应[4]。如何鉴别非肿块型乳腺病变现已成为临床研究热点。超声弹性成像(ultrasonic elastography, UE)可间接或直接反映组织内部的硬度，从而判断良恶性病变[5]。本研究旨在评价UE联合BI-RADS分类诊断非肿块型乳腺癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2019年12月48例于三峡大学人民医院接受检查并诊断为局灶性非肿块型乳腺病变患者，均为女性，年龄31～71岁，平均(51.4±10.2)岁；术前均接受UE，共53个病灶，直径0.88～8.51 cm，平均(2.56±0.95)cm，超声均表现为边界不清且不具备占位效应的片状低回声区[6]；均经手术治疗或穿刺活检获得病理结果。

1.2 仪器与方法 采用Samsung RS80A超声诊断仪，L3-12A探头，频率5～13 MHz，选择仪器预设乳腺检查条件。嘱患者仰卧，必要时侧卧，双手抱头，充分暴露乳腺；多切面检查双侧乳腺各象限及腋下淋巴结，发现病灶后调整图像，获取病变最大径及与之垂直的切面，清晰显示病灶与周围组织的关系；切换至UE模式，选取包括病灶及周围正常乳腺组织在内的ROI，使探头垂直于皮肤，并在病灶部位轻微振动，待压力指数达到理想状态后，观察并记录病灶弹性图彩色分布情况及其分类。在弹性模式下分别于病灶及同等水平乳腺组织设置标记圆或椭圆圈，记为A及B，计算其弹性比值(B/A)。对每个病灶于纵切面、横切面分别测量3次，取平均值作为结果。

1.3 诊断标准 由2名工作8年以上的主治医师以双盲法分析所有超声图像，按照以下标准进行诊断，意见不一致时由另1名副主任医师或主任医师进行最终判断。

1.3.1 UE 按照5分法进行弹性评分[7]：1分，病灶整体或大部分呈绿色；2分，病灶以绿色为主，中间或周边混杂少许蓝色；3分，病灶中间为蓝色，周边为绿色；4分，病灶整体为蓝色；5分，病灶整体和周边组织均为蓝色。弹性评分≤3分为良性，>3分为恶性。

1.3.2 二维超声 依据2013年ACR提出的BI-RADS分类标准[8-9]进行分类：0类指需要其他影像学检查，如乳腺钼靶检查或MRI进一步评估病灶；1类，阴性，临床无阳性体征，超声未见异常；2类，良性；3类，可能良性，超声声像图呈典型良性表现，如实性椭圆形、边缘光整、呈平行位生长的肿块,建议短期(3～6个月)复查并进行其他检查；4类，可疑恶性，进一步分为4a、4b及4c；5类，恶性率≥95%，需采取积极诊断及治疗措施，行经皮穿刺活检或手术治疗；6类，活检证实恶性。以4a类及以下为良性，4b及以上为恶性。

联合诊断时，弹性评分>3分且BI-RADS 4b及以上倾向为恶性，弹性评分≤3分且BI-RADS 4a类及以下倾向为良性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件，以手术或穿刺活检病理结果为金标准，计算UE、BI-RADS分类及二者联合诊断非肿块型乳腺癌的效能，以χ2检验分析各方法的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 53个病灶中，28个病灶经手术切除病理证实，25个病灶经穿刺活检病理证实，其中良性21个(纤维腺病11个，纤维腺病伴纤维腺瘤4个，纤维腺瘤伴钙化3个，导管内乳头状瘤3个)，恶性32个(导管内原位癌20个，浸润性导管癌12个)。

2.2 各方法诊断结果 UE诊断良性病灶25个，其中1分2个，2分10个,3分13个；恶性病灶28个，其中4分13个，5分15个。BI-RADS分类诊断良性病灶26个，包括3类7个、4a类19个；恶性病灶27个，4b类13个，4c类10个，5类4个。二者联合诊断良性病灶23个，恶性病灶30个。见图1、表1。

表1 不同方法诊断结果(个)

图1 患者女，31岁，左乳浸润性导管癌 A.常规超声声像图示左乳内上象限病灶边缘不光整，形态不规则，内见多发微钙化，BI-RADS 4b类；B.弹性成像显示病灶大部分呈蓝色，弹性评分4分；C.弹性比值法(B/A)为3.93(绿色圈为病灶，橙色圈为乳腺组织)

2.3 诊断效能 UE诊断敏感度、特异度、准确率分别为68.75%(22/32)、71.43%(15/21)和69.81%(37/53)，BI-RADS分类分别为62.50%(20/32)、66.67%(14/21)和64.15%(34/53)，差异均无统计学意义(P均>0.05)。UE联合BI-RADS分类诊断的敏感度、特异度、准确率分别为81.25%(26/32)、80.95%(17/21)和81.13%(43/53)，均高于单一UE或BI-RADS分类(P均<0.05)。

2.4 B/A诊断非肿块型乳腺疾病 恶性病变的B/A为3.52±0.89，良性为2.12±0.78。受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线显示，B/A的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.818，约登指数为0.588；取3.23为B/A的截断值，即以≥3.23为恶性、<3.23为良性，诊断敏感度、特异度和准确率分别为65.63%、71.43%和67.92%。联合应用弹性比值与BI-RADS分类，诊断敏感度、特异度和准确率分别为78.13%、80.95%和79.25%，与联合应用UE与BI-RADS分类差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

乳腺病变可分为肿块型和非肿块型，前者具有明显空间占位效应，后者常表现为片状伴或不伴钙化的低回声区，无明显边界及占位效应[10]。尽管高频超声检查可识别微小钙化及临床触诊阴性的非肿块型病变，但BI-RADS分类难以对其做出准确评估[11]。本研究中，BI-RADS分类对非肿块型乳腺病变的诊断结果以4类居多，按照4a类及以下为良性、4b及以上为恶性的标准，其诊断敏感度、特异度和准确率不高，可能与BI-RADS分类评价非肿块型乳腺病变存在一定局限性有关[12]。

不同组织的弹性系数不同，在外力作用下的位移、速度及应变分布亦不同；被测组织的形变程度反映其硬度的弹性系数，故可据以推断组织的硬度信息[13]。超声弹性评分法通过以不同色彩代表不同组织的弹性属性，以反映组织的软硬程度；由于操作者间识别图像存在差异，易造成评分结果偏差，尤其是评分为3分和4分的病灶，导致误诊或漏诊部分病变。本研究联合应用UE与BI-RADS分类进行诊断，6个假阴性病灶中，5个弹性评分为3分、1个为2分，后经病理证实为恶性；4个假阳性病灶弹性评分为4分，病理证实为良性。分析原因，6个假阴性病灶中，4个为导管内原位癌，超声仅表现为局部低回声区伴导管扩张，2个为浸润性导管癌，病变较大并伴有坏死，导致弹性评分较低；4个假阳性病灶中，3个纤维腺瘤伴钙化、1个导管内乳头状瘤内部钙化、纤维组织增生，导致硬度增加，因而弹性评分偏高。

UE比值法通过比较两个不同区域之间顺应性的差异以反映其硬度比值，能更加客观地评价病灶硬度。本研究发现，取3.23作为B/A的截断值时，其诊断敏感度、特异度和准确率均不高。欧冰等[14]的一项多中心研究结果表明，弹性评分法与比值法之间，诊断敏感度和特异度差异均有统计学意义；而本研究结果显示其间无显著差异，可能与以下因素有关：本研究行应变弹性成像时需检查者手动加压，所施压力的大小和频率均会对结果造成一定影响，且样本量较小；本组病变均为非肿块型乳腺病变，主要表现为不规则低回声区及结构扭曲。

总之，UE与BI-RADS分类单独诊断非肿块型乳腺病变均存在一定局限性，联合应用UE与BI-RADS分类能提高非肿块型乳腺癌的诊断效能。作为一种定量参数分析技术，弹性比值法能客观评价病灶硬度情况，可在一定程度上减少弹性评分法的主观误判。