排泄性尿路超声造影用于输尿管膀胱再植术治疗儿童膀胱输尿管反流

叶赵蓝，林 宁*，朱 琳，陈玮吉，林 芸，徐 迪

(1.福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001；2.福建省立医院超声科，3.小儿外科，福建 福州 350001)

膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)指各种原因所致膀胱输尿管连接处抗反流功能下降或结构异常引起尿液逆流入输尿管、肾盂或肾窦[1]，为儿童常见泌尿系统疾病，常引发反复尿路感染，严重时可致肾内高压、肾功能不全甚至形成瘢痕肾[2]。早期诊断VUR并积极干预、减少后续肾损害，对于保护肾脏功能尤为重要。VUR临床表现缺乏特异性，影像学检查对于诊断具有重要作用[3]，目前多以排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography, VCUG)进行诊断和作为反流分级的“金标准”[4]。排泄性尿路超声造影(contrast enhanced voiding urosonography，CeVUS)可从不同角度评估肾脏形态结构，连续、实时扫描尿路，更好地观察间歇性反流的动态变化[5]，检测儿童VUR更为敏感、分级更为准确[5]；且无电离辐射，可用于术后进行多次复查，实现密切随访、动态观察。本研究评价CeVUS用于输尿管膀胱再植术治疗儿童VUR的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年12月—2020年1月16例于福建省立医院接受气膀胱腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗的VUR患儿，男10例，女6例，年龄4个月～5岁，中位年龄3岁8个月；均为单侧发病，9例左侧、7例右侧；既往均有泌尿系统感染病史，3例合并肾积水，2例合并输尿管壁内段狭窄。纳入标准：①术前VCUG资料完整，至少一侧反流程度达国际反流研究委员会5级分类法[6]Ⅲ～Ⅳ级；②符合2019年《儿童原发性膀胱输尿管反流专家共识》[7]所列VUR手术指征。检查及手术前监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips Epiq5彩色多普勒诊断仪，C5-1凸阵探头及L12-3高频线阵探头，频率分别为5、10 MHz。嘱患儿平卧或侧卧，由1名具有10年以上工作经验的超声科医师常规扫查肾脏、输尿管及膀胱，测量肾脏大小、实质厚度、肾窦分离及输尿管扩张情况。将声诺维(SonoVue)粉剂加入5 ml无菌生理盐水，振荡至冻干粉末完全溶解。于无菌条件下留置导尿管并排空膀胱；连接三通至导尿管，一端连接造影剂，另一端连接生理盐水，将生理盐水悬挂于膀胱水平面之上60 cm处。根据Koff公式[8]计算预期膀胱容量：预期膀胱容量(ml)=[年龄(岁)+2]×30；于膀胱达到半充盈量后团注0.5 ml造影剂，之后滴注生理盐水至充盈量，夹闭导尿管。转换至CPS模式，调节机械指数为0.10，待微泡迅速均匀充满整个膀胱后，嘱患儿做排尿动作，无法配合者可使其哭泣；扫查膀胱(包括膀胱后间隙)，实时评估输尿管在膀胱充盈、排尿和排尿后各时间段的反流情况；交替于患儿平卧和/或侧卧位时检查双侧肾脏，观察增强情况5～10 min，存储动态图像。造影结束后抽出尿路内的造影剂，拔除导尿管。观察操作过程中及操作后的不良反应及并发症，必要时给予对症处理。

1.3 图像分析 观察超声造影动态图像，将输尿管、肾盂及肾盏内出现回声微泡判断为尿流逆行。根据尿路受累部位和程度，对VUR进行分级[6]：无反流为0级；反流达输尿管为Ⅰ级；反流至输尿管、肾盂及肾盏但无扩张为Ⅱ级；反流并有肾盂轻度或中度扩张、肾盏无或仅轻度变钝为Ⅲ级；肾盂中度扩张或输尿管中度扭曲，肾盏锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压痕为Ⅳ级；肾盂、肾盏严重扩张，输尿管严重扩张、扭曲，多数肾盏失去乳头形态为Ⅴ级。

1.4 气膀胱腹腔镜下输尿管膀胱再植术 由3名具有5年以上工作经验的儿外科医师于全麻下行气膀胱腹腔镜下输尿管膀胱再植术。于截石位下插入膀胱镜，注入生理盐水使膀胱扩张至脐下；在膀胱镜下于腹中线耻骨联合上缝合膀胱和腹壁，于腹中线及其左右两侧分别向膀胱内置入套管，并固定其与膀胱和腹壁的相对位置，导入膀胱镜，注入二氧化碳，建立气膀胱腔；自患侧输尿管口引入支架并固定，沿输尿管口环形切开黏膜，分离壁内段，游离盆段输尿管，切除病灶后将输尿管拖入膀胱，将输尿管浆肌层固定于膀胱，输尿管内留置双“J”管；向膀胱内注入生理盐水检查有无漏尿，满意后留置膀胱造瘘管。

1.5 疗效评价 记录患儿术后6、12及18个月CeVUS及VCUG诊断及分级结果。以未见明显异常为完全缓解，反流等级降低1级及以上为部分缓解，反流级别降低小于1级或加重为无效。见图1。

图1 患儿男，4岁，右侧VUR A.术前CeVUS诊断为Ⅳ级VUR；B.术后6个月复查诊断为Ⅱ级；C.术后12个月复查诊断为Ⅰ级 (RK：右肾；RUR：右输尿管)

1.6 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计算CeVUS术前、术后6、12及18个月诊断VUR及分级的效能，并以Kappa检验评价其与VCUG诊断结果的一致性：Kappa<0.20为一致性极低，0.20≤Kappa<0.40为一致性一般，0.40≤Kappa<0.60为一致性中等，0.60≤Kappa<0.80为高度一致性，Kappa≥0.80为一致性极高。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前诊断 术前CeVUS诊断结果见表1。诊断Ⅳ级和Ⅴ级VUR的敏感度分别为100%(10/10)、100%(5/5)；特异度分别为83.33%(5/6)、100%(11/11)；准确率分别为93.75%(15/16)、100%(16/16)；阳性预测值分别为90.91%(10/11)、100%(5/5)；阴性预测值分别为100%(5/5)、100%(11/11)。CeVUS与VCUG诊断结果的一致性高(Kappa=0.868，P<0.001)。

表1 术前CeVUS与VCUG分级诊断VUR比较(例)

2.2 术后随访

2.2.1 术后6个月 术后6个月CeVUS诊断结果见表2。CeVUS诊断0级、Ⅰ级及Ⅱ级VUR的敏感度分别100%(9/9)、80%(4/5)及100%(2/2),特异度分别为85.71%(6/7)、100%(11/11)及100%(14/14),准确率分别为93.75%(15/16)、93.75%(15/16)及100%(16/16)；阳性预测值分别为90%(9/10)、100%(4/4)及 100%(2/2)；阴性预测值分别为100%(6/6)、91.67%(11/12)及100%(14/14)。CeVUS与VCUG诊断结果一致性极高(Kappa=0.887，P<0.001)。

表2 术后6个月CeVUS与VCUG分级诊断VUR比较(例)

2.2.2 术后12个月 术后12个月CeVUS诊断结果见表3，其诊断0级、Ⅰ级及Ⅱ级VUR的敏感度分别为100%(11/11)、75%(3/4)及100%(1/1)，特异度分别为80%(4/5)、100%(12/12)及100%(15/15)，准确率分别为93.75%(15/16)、93.75%(15/16)及100%(16/16)；阳性预测值分别为91.67%(11/12)、100%(3/3)及100%(1/1)，阴性预测值分别为100%(4/4)、92.31%(12/13)及100%(15/15)。CeVUS与VCUG诊断结果一致性极高(Kappa=0.889，P<0.001)。

表3 术后12个月CeVUS与VCUG分级诊断VUR比较(例)

2.2.3 术后18个月 术后18个月CeVUS诊断结果见表4，诊断0级及Ⅰ级VUR的敏感度分别为100%(14/14)、50.00%(1/2)，特异度分别为50.00%(1/2)、100%(14/14)，准确率分别为93.75%(15/16)、93.75%(15/16)；阳性预测值分别为93.33%(14/15)、50.00%(1/2)，阴性预测值分别为100%(1/1)、93.33%(14/15)。CeVUS与VCUG诊断结果的一致性高(Kappa=0.891，P<0.001)。

表4 术后18个月CeVUS与VCUG分级诊断VUR比较(例)

2.3 疗效评价 术后各时间点CeVUS与VCUG评估疗效的一致性均高，见表5。

表5 CeVUS与VCUG评估术后疗效比较(例)

2.4 不良反应及并发症 术中及术后未见恶心、呕吐、腹痛等造影剂相关不良反应及导尿或感染相关并发症。

3 讨论

随着第二代超声造影剂稳定性的提高以及谐波成像技术的进步，CeVUS越来越广泛地用于临床，其操作技术与VCUG相似，通过导尿管膀胱内注射造影剂，连续、交替于充盈期和排尿期检查肾脏、膀胱及膀胱后区，既可避免儿童暴露于电离辐射，又能长时间连续扫描。CeVUS可明确地分级评价反流[9]，并可结合传统彩色多普勒超声进一步评估肾脏大小、实质厚度及输尿管扩张程度等，具有较强的操作者依赖性；但TORRES等[10]评价2名医师诊断结果，显示一致性极高。为排除人为因素造成评判结果差异，本研究由同一名熟练掌握超声造影技术的高年资医师完成所有CeVUS检查，以确保研究的可靠性。

本研究发现术前CeVUS分级诊断VUR、术后随访复查及评估手术疗效的敏感度均较高，并与VCUG诊断结果具有极高一致性，提示CeVUS可有效分级诊断儿童VUR及评估术后疗效。术后6个月随访发现部分患儿即使反流级别有所降低、尿路感染等症状得到改善，但肾盂输尿管仍保持与术前相同的扩张形态，对此类患儿不能仅根据输尿管及肾盂形态进行分类评估，应进一步结合术前动态成像及临床表现从整体上评估手术疗效。

膀胱内注射超声造影剂引发全身并发症极为罕见。最近一项纳入5 079例欧洲儿童CeVUS检查资料的全境问卷调查[10]结果未发现与造影剂相关的过敏反应或系统性并发症，仅见少数与导尿相关轻微并发症。本研究未见恶心、呕吐、腹痛等造影剂相关不良反应及导尿或感染相关并发症。

TSE等[11]认为造影剂用量0.5～4.8 ml时不会影响图像质量，但高浓度造影剂所产生的声影会掩盖膀胱后区，降低CeVUS检测Ⅰ级反流的敏感度。另有研究[5]表明，连续向膀胱灌注生理盐水以稀释造影剂、并在第二周期检查时再次进行评估可提高对于Ⅰ级VUR的诊断准确率。本研究1例术后6个月复查CeVUS显示无反流，但VCUG诊断为Ⅰ级，再回顾造影图像，发现受造影剂遮挡而无法清晰显示输尿管膀胱开口处，进而影响了诊断结果。对于此类问题今后需进一步探索。此外，CeVUS显示尿道形态不如VCUG直观，诊断复杂性尿路畸形常对超声医生构成挑战，必要时仍需结合VCUG及膀胱镜进行诊断。

综上所述，CeVUS可用于诊断儿童VUR，尤其术后需多次随访复查的患儿；需要详细评估解剖结构时，多应结合VCUG检查。但本研究样本量少，随访时间较短，对于CeVUS的局限性及相关解决方案有待今后深入探讨。