视网膜静脉阻塞黄斑水肿患者的中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板平均体积的临床研究

王志敏 纪风涛 李永蓉 宁进 王钦

视网膜静脉阻塞(central retinal occlusion，RVO是仅次于糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)的第二大视网膜血管疾病，患病率为0.5%，黄斑水肿(macular edema,ME)是其最主要的并发症，也是引起视力下降的主要原因。根据阻塞部位RVO可分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO), 其发病机制复杂至今尚未十分清楚，其病因可能与炎症反应、血管性病变、血流动力学改变等等相关[1-3]。多项研究发现血小板在脑卒中、缺血性视神经病变以及RVO等血栓性闭塞性疾病中发挥重要作用，而平均血小板体积(mean platelet volume,MPV)是血小板生成速率和大小的指标，且与血小板激活密切相关[4，5]。此外，越来越多的研究表明，免疫细胞和炎症细胞之间相互作用导致炎症的发生，全身或局部炎症通过诱导动脉粥样硬化和高凝状态参与RVO的发病，外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)早已成为慢性炎症的一个重要的标记物[6]。目前国内外已证实NLR和MPV与糖尿病视网膜病变所致糖尿病性黄斑水肿 (diabetic macular edema, DME)密切相关[7，8]，而RVO所引起的ME炎症反应，是否也参与其中，国内外关于此研究较少，本研究的目的是评估NLR、MPV在RVO-ME患者中的临床意义。

资料与方法

一、一般资料

研究对象：实验组：我院从2018年1月至2020年7月收治的RVO患者，共42例(42只眼)；CRVO组20例，其中男性11例，女性9例,年龄(51.10±6.24)(43～69)岁；BRVO组22例，其中男性11例，女性11例，年龄(49.55±5.93)(40～68)岁；对照组：同期在我院行健康体检者中选取43例年龄相匹配的健康人，其中男性22例，女性21例,年龄(50.28±5.98)(40～68)岁。排除标准：其他眼部血管性疾病、青光眼、年龄相关性黄斑变性、葡萄膜炎、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能不全、肝炎、自身免疫性疾病患者、血液系统疾病的患者及口服药物等可能影响血小板的疾病。

二、检查方法

对所有RVO患者均进行眼科常规视力、裂隙灯、眼压、眼底、荧光素眼底血管造影、OCT等检查。实验组和健康对照组均于早晨7～8点钟抽取空腹外周静脉血5 ml检测血常规, 记录NLR、MPV数值。

三、统计学分析方法

应用SPSS统计学软件行统计分析处理。组间比较计量资料采用单因素方差分析、独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料结果见表1。CRVO-ME组男性11例，女性9例，共20例，年龄(51.10±6.24)岁, BRVO-ME组男性11例，女性11例,共22例,年龄(49.55±5.93 )岁；对照组男22例，女21例,共43例,年龄(50.28±5.98)岁。在年龄和性别方面，各组间均无统计学差异。

表1 各组一般资料的比较

二、RV0-ME组NLR、MPV(2.15±0.88、10.65±1.68)fL和对照组(1.60±0.24、9.94±1.20)fL比较结果见表2，两组间差异有统计学意义。

表2 RV0-ME组和对照组NLR、MPV的比较

三、实验组间CRV0-ME组NLR、(2.04±0.72)、MPV(10.84±1.72)fL和BRV0-ME组NLR(2.24±0.57)、MPV(11.20±1.69)比较结果见表3，两组间差异无统计学意义。

表3 CRV0-ME组、 BRV0-ME组NLR的比较及CRV0-ME组、 BRV0-ME组MPV的比较

讨 论

近年来，系统炎症性标记物因参与多种慢性炎症性疾病的发生发展，备受关注，在一些慢性炎症疾病，包括关节炎、糖尿病、系统性高血压和慢性阻塞性肺疾病中，已经观察到NLR与疾病活性和结局之间的关系。而眼科相关的如DR的DME、年龄相关性黄斑变性、干眼症等等眼科疾病也被证实与其相关[9]。本研究结果显示: NLR、MPV水平与RVO分型无关，但与RVO的ME发病有关，高水平的NLR和大的MPV推动着RVO的ME发生。本研究结果有助于进一步了解RVO-ME的发病机制、诊断和间接治疗。

大量研究已证实，NLR和MPV都是一种易于获取且廉价的系统性炎症标记物，它可以预测疾病的发生、进展、预后和对治疗的反应。糖尿病视网膜病变的严重程度与NLR之间的关系已经被证实，DME组的NLR和MPV均高于DR的无DME组和对照组[10]。这一结果也充分提示，DR患者发生DME必要条件是全身炎症因子大量堆积释放，而玻璃体腔类固醇和抗血管内皮生长因子注射可以减少炎症介质的产生和释放和阻断血管内皮生长因子的活性，从而稳定血-视网膜屏障[11]。

RVO的发病率仅次于DR,但国内外对于RVO此类的相关研究较少，Antonio Pinna[12]发现NLR与RVO 并不相关，但与MPV相关，而Esra[13]则发现NLR，MPV与RVO的发病并无相关性。其可能与研究对象有关，他们并没有指出研究观察组必须伴有黄斑水肿。本研究最有意义的点在于所选实验观察组RVO患者均伴有ME，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和炎症为最主要的致病原因，导致血-视网膜屏障的破坏，血管渗漏导致ME的发生。随着抗VEGF作为ME的一线治疗,大大提高了ME的疗效,但抗VEGF耐药的病例也逐渐上升[14]。持续的黄斑水肿将导致视网膜感光细胞损伤,最终致永久性视力丧失。而为提供更精准的个体化治疗方案、评估疗效，房水和玻璃体炎性因子和VEGF的检测较难实施,寻求新的价廉且便捷可取炎性标记物尤为重要。在我们的初步研究中，RVO合并黄斑水肿的患者NLR和MPV明显高于健康对照组，为我们在临床诊疗中提供一个较易获得的标记物指标，有助于进一步了解RVO的ME的发病机制，提供精准化治疗方案。

同时，有趣的是我们发现，NLR与MPV在RVO-ME组明显较对照组升高，有统计学意义，而组内CRVO-ME和BRVO-ME并无统计学意义，说明NLR与MPV仅只是推动ME的发生，而与RVO疾病的分型无关，ME是RVO、糖尿病、葡萄膜炎、眼内手术等主要的并发症，其发病机制往往跟原发疾病相关，这些患者房水以及玻璃体液中白介素-1、6、8、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平均升高,这些炎症因子加速了VEGF的表达与释放，血视网膜屏障破坏，血管渗漏逐渐加重， 最终导致ME的发生[15，16]。这也许从另一方面提示NLR与MPV可能仅仅与ME相关，无论原发疾病是DR或是RVO，一旦这些指标明显升高，将势必推动着ME的发生。但想获得上述各种炎性因子的检测数据，因耗费财力实施难度较大，且属于非常规检测项目，无法在临床推广应用，而NLR和MPV作为仅仅从外周血轻易获取的血细胞参数，如果能作为预测此类疾病的发生、发展甚至是对治疗的预后评估将有着重大的意义。

而本研究存在一些局限性，因纳入标准较严格致本实验仅为样本量偏少的小队列研究，而且也缺少长期的随访数据。接下来我们还需要进一步扩大样本量、以及细分缺血性与非缺血性RVO、以及各种病因导致的ME等等，通过更多组间的对比，来明确NLR和MPV在各疾病的发生、进展、疗效或是预后中的作用。