点按局部腧穴与坐位调膝法联用治疗膝关节骨关节炎疼痛的临床观察＊

许辉，解骏，肖涟波，2＊＊，康冰心，赵翅，徐喜瑞，施杞

（1.上海中医药大学附属光华医院上海200050；2.上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所上海200050；3.上海中医药大学附属龙华医院上海200003；4.上海中医药大学脊柱病研究所上海200003；5.河南中医药大学郑州450003；）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的退行性骨关节病，在全球55岁以上的中老年人群中患病率高达44%-70%[1]。膝关节疼痛是KOA主要临床表现，患者初期自觉轻度或中度间断性隐痛，晚期自觉持续性疼痛或夜间痛。KOA疼痛会导致膝关节功能障碍，降低患者体能和日常生活应对能力，同时可能引起焦虑、抑郁[2-3]。现代医学认为KOA疼痛与遗传、关节结构损伤、肥胖、炎症、神经因素、心理等密切相关[4]。

非药物和非手术是缓解KOA疼痛的首选，良好的疼痛管理能减少全膝关节置换的可能性[5-7]。KOA疼痛属于中医学“骨痹”范畴，“筋骨失衡，以筋为先”是其主要病机，推拿治疗时应以“筋骨并重”为指导思想[8-9]。推拿治疗KOA疗效确切，有助于改善疼痛，促进关节功能恢复[10-12]。点按法作为推拿常用手法，操作简便、应用广泛，对于软组织具有解痉止痛、活血化瘀的作用[13]。坐位调膝法为上海丁氏推拿流派特色手法，能够调整KOA患者下肢力线机械轴，改变膝关节内部应力，有效缓解膝关节疼痛[14]。塞来昔布胶囊是临床常用的治疗KOA疼痛的非甾体类抗炎药，主要通过减少炎症因子释放发挥抗炎止痛的功效[15]。本研究将点按局部腧穴、坐位调膝法联用作为推拿治疗方案与口服塞来昔布胶囊对比，观察二者对KOA疼痛的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2018年10月至2019年4月于上海中医药大学附属光华医院关节外科门诊就诊的60例KOA患者，采用随机数字表法分为推拿组和药物组，每组各30例。患者对试验方案和过程均知情同意，并签署知情同意书。本试验获得上海中医药大学附属光华医院伦理委员会批准。研究过程中共有5例患者脱落，推拿组2例因交通不便退出；药物组2例因住址变化退出，另外1例因家务繁忙退出。最终共有55例完成试验，其中推拿组28例，药物组27例。两组患者在性别、年龄、学历水平、病程、身体质量指数（body mass index，BMI）分类、Kellgren-Lawrence（K-L）分级等方面差异无统计学意义，具有可比性。本次研究纳入病例基本信息见表1-表2。

表1 一般资料比较

表2 年龄、病程比较（±s）

表2 年龄、病程比较（±s）

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1.2 诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南（2018年版）》诊断标准[16]：①近1个月内反复的膝关节疼痛；②X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵时间≤30分钟；⑤活动时有骨摩擦音（感）。

满足诊断标准①+（②、③、④、⑤条中的任意2条）可诊断KOA。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准的单侧KOA患者；②年龄45~80岁，男女不限；③治疗期间拒绝其它治疗；④自愿参加，签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有膝关节手术史、创伤史；②局部有皮肤破损；③继发性KOA；④近3个月内接受非甾体类抗炎药、膝关节腔内注射等相关治疗者；⑤合并有心血管、脑血管、肝、肾等严重原发性疾病；⑥对本研究药品过敏者；⑦处于妊娠或哺乳期妇女；⑧精神异常或认知功能障碍者。

1.5 剔除、脱落及中止标准

①纳入后不能按照试验方案完成实施；②试验过程中有严重不良反应。

2 方法

2.1 干预措施

推拿组采用点按局部腧穴联合坐位调膝法治疗，药物组口服塞来昔布胶囊治疗。

2.1.1 推拿组

（1）点按局部腧穴

患者取仰卧位，推拿医师拇指点按梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里，每穴3 min。

（2）坐位调膝法

患者与推拿医师相对而坐，推拿医师将患肢足部旋转到中立位，然后双手拇指点按于髌骨下缘向上顶推，其余手指环抱于腘窝，同时嘱患者缓慢站起后再缓缓坐下，重复3次[14]。

每周治疗3次，1次/2d，疗程为4周。

2.1.2 药物组

予塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，国药准字：J20080059）口服，200 mg/次，1次/天，疗程为4周[17]。

2.2 疗效观察

主要观察指标为压痛阈值（pressure pain thresholds，PPTs）；次要观察指标为视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、西安大略和麦克马斯特大学（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数、股直肌均方根肌电值（root mean square，RMS）、疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale，PCS），同时记录不良事件发生情况。

2.2.1 压痛阈值（PPTs）

以便携式痛觉测试仪（FDX-50，美国Wagner仪器公司）进行PPTs测定，痛觉测试针是1 cm2。具体操作：患者仰卧位，分别选择患侧膝关节局部3个点测试：①外侧点：髌骨外侧缘中点外侧3 cm处；②中心点：髌骨中心处；③内侧点：髌骨内侧缘中点内侧3 cm处。各点重复测量3次，2次测量间隔时间设定为25 s，对3次结果计算平均数[18]。PPTs是指中枢将感受器感受到的压力刺激转变为痛觉刺激的临界压力值，可准确地评估患者的疼痛感觉变化，KOA疼痛强度和PPTs呈负相关[19-20]。

2.2.2 视觉模拟评分（VAS）

采用VAS评分对患者运动时的疼痛情况进行评定。在实施评价时采用一条10 cm的横线作为标尺，线段的下方两端分别标有0（无痛）和10（剧痛），患者根据自身疼痛情况，画一竖线标记与横线交叉。研究者通过测量0至标记点之间的距离来确定VAS得分，分值越高，疼痛程度越强。

2.2.3 西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数

WOMAC骨关节炎指数评分主要由疼痛、僵硬、关节功能等3部分构成，有极好的重测信度，在评估KOA临床疗效时具有较好的敏感性[21-22]。

2.2.4 股直肌均方根肌电值（RMS）

采用加拿大Thought Technology公司生产的Tele-Infiniti肌电生物反馈仪（SA7550型）进行测定。检测患者坐位站起时股直肌表面肌电信号，重复3次，选取每次最大RMS求得平均数。RMS是指肌肉在一定时间内的放电平均水平，其变化主要反映运动单位募集数量、肌纤维放电同步化过程，常被用来估计肌肉产生肌力的大小[23]。

2.2.5 疼痛灾难化量表（PCS）

PCS主要是对13种和疼痛有关的感受与情绪的描述，每个条目分别按0-4不同程度打分。骨关节炎患者的消极情绪与PCS评分呈现正相关[24]，PCS评分在慢性疼痛患者人群中显示了良好的信度和效度[25]。

2.2.6 安全性评价

推拿组：参考《推拿治疗学——十三五规划教材》[26]推拿意外情况：晕厥及推拿部位瘀斑、疼痛；药物组：不良事件发生情况参照说明书：恶心、腹痛、消化不良等。记录两组不良事件发生情况，同时对严重程度（轻度、中度、重度）进行评价。同时对整个研究过程中患者治疗前后的肝功能、肾功能进行监测。

3 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料行Shapiro-Wilk检验，若服从正态分布则用均数±标准差（±s）对集中趋势和离散程度进行统计描述，选用t检验；若不服从正态分布，则使用中位数（最小值，最大值）（Median（min，max））进行集中和离散程度的统计描述，选用非参数检验。计数资料采用百分率表示，选用x2检验。等级资料选用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

4 结果

4.1 主要观察指标

4.1.1 PPTs

两组患者治疗前膝关节外侧点、中心点、内侧点PPTs相比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。推拿组和药物组治疗4周后膝关节外侧点、中心点、内侧点PPTs较治疗前均有显著提高，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。推拿组治疗后膝关节外侧点、中心点、内侧点PPTs改善明显优于药物组，有统计学意义（P<0.05）。说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用可以有效提高KOA患者的膝关节外侧点、中心点、内侧点PPTs，且明显优于药物组（表3）。

表3 两组患者治疗前后PPTs比较（kg/cm2，±s）

表3 两组患者治疗前后PPTs比较（kg/cm2，±s）

注：与治疗前相比，*P<0.05

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4.2 次要观察指标

4.2.1 股直肌RMS

两组患者治疗前股直肌RMS相比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。推拿组和药物组治疗4周后股直肌RMS较治疗前均有显著提高，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。推拿组治疗后股直肌RMS改善明显优于药物组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用可以有效提高KOA患者的股直肌RMS，且明显优于药物组（表4）。

表4 两组患者股直肌RMS比较（±s）

表4 两组患者股直肌RMS比较（±s）

注：与治疗前相比，*P<0.05

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4.2.2 WOMAC骨关节炎指数评分

两组患者治疗前WOMAC骨关节炎指数各项评分相比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。推拿组和药物组治疗4周后WOMAC骨关节炎指数各项评分较治疗前均有显著减少，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。推拿组治疗后WOMAC骨关节炎指数各项评分改善明显优于药物组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用可以有效降低KOA患者的WOMAC骨关节炎指数各项评分，且明显优于药物组（表5）。

表5 两组患者WOMAC骨关节炎指数评分比较（分，±s，Median（min，max））

表5 两组患者WOMAC骨关节炎指数评分比较（分，±s，Median（min，max））

注：与治疗前相比，*P<0.05

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4.2.3 VAS评分

两组患者治疗前VAS评分相比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。推拿组和药物组治疗4周后VAS评分较治疗前均有显著减少，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。推拿组治疗后VAS评分改善明显优于药物组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用可以有效降低KOA患者的VAS评分，且明显优于药物组（表6）。

表6 两组患者VAS评分比较（分，±s）

表6 两组患者VAS评分比较（分，±s）

注：与治疗前相比，*P<0.05

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4.2.4 PCS评分

两组患者治疗前PCS评分相比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。推拿组和药物组治疗4周后PCS评分较治疗前均有明显降低，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。推拿组治疗后PCS评分改善明显优于药物组，有统计学意义（P<0.05）。说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用可以有效降低KOA患者的PCS评分，且明显优于药物组（表7）。

表7 两组患者PCS评分比较（分，±s，Median（min，max））

表7 两组患者PCS评分比较（分，±s，Median（min，max））

注：与治疗前相比，*P<0.05

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4.2.5 安全性评价

推拿组无不良事件发生，药物组出现腹痛2例，均为轻度。整个试验过程中两组患者均未见肝功能、肾功能异常。说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用安全性可靠，且优于口服塞来昔布胶囊。

5 讨论

现代医学认为KOA病变部位会涉及整个膝关节，包括软骨、软骨下骨、滑膜、韧带、关节囊和关节周围肌肉[27，28]。膝关节周围的有髓鞘Aβ、Aδ纤维、无髓鞘的C纤维在接受了一定量的物理、化学刺激后[29]，将疼痛感受信号传入脊髓后角浅层，并接受脊髓水平的疼痛调控；疼痛感受信号继续沿脊髓上传，接受疼痛相关脑区整合加工，形成KOA疼痛的情感、感觉、认知等多维度综合感受[30,31]。KOA疼痛严重降低患者生活质量，是促使患者就诊的主要原因[32]。目前，针对KOA疼痛的镇痛药维持时间较短，且不能有效阻止病情进展[33]。非甾体抗炎药是缓解KOA疼痛的一线药物，但长期使用会带来严重的风险，其中35-60%的患者会导致胃、十二指肠粘膜糜烂，10-25%会引起胃或十二指肠溃疡[34,35]。中医学认为KOA疼痛内责之于肝肾亏损，外责之于风、寒、湿邪侵袭，加之跌扑闪挫或劳力过度，导致经络痹阻、筋骨失荣，最终“筋骨失衡”而发病。

推拿缓解KOA疼痛疗效确切，已被广泛证实[36]。本试验以“筋骨并重”为推拿指导思想，采用点按局部腧穴与坐位调膝法联用治疗KOA疼痛。点按局部腧穴主要用以治筋，通过对经筋、腧穴的机械刺激，可以疏通经脉、松解粘连、滑利关节。《素问·举痛论》记载“按之则血气散，故按之痛止”。梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、足三里诸穴共用既符合“腧穴所在，主治所在”近治规律，同时也能调整相应脏腑功能，标本兼治。坐位调膝法主要用以治骨，可以调整下肢力线，改变膝关节内部的应力[19,20,37]。

本试验结果显示，推拿组采用点按局部腧穴与坐位调膝法联用治疗后，PPTs较治疗前明显改善，表明膝关节局部疼痛敏感性降低，神经元敏感化得到了抑制。同时，推拿组PPTs改善优于药物组，说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用从筋骨论治优于塞来昔布胶囊的消炎止痛作用。PPTs属于定量感觉测试，可以显示疼痛敏感性的变化。研究发现KOA患者存在关节区域的疼痛敏感性升高的现象，这可能与中枢系统长期对疼痛传入信号的“异常加工”有关[38,39]。推拿组VAS评分、PCS评分经治疗后均有显著降低，且优于药物组，说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用凭借其有效、无创、舒适的特点在缓解疼痛的同时，有利于改善KOA患者与疼痛相关的负性情绪状态。推拿组WOMAC骨关节炎指数评分、股直肌RMS经治疗后均有明显改善，优于药物组，说明点按局部腧穴与坐位调膝法联用能提高股直肌肌力，改善下肢功能状态。推拿组无不良事件发生，安全性优于药物组。

综上所述，点按局部腧穴与坐位调膝法联用能有效缓解KOA疼痛，降低膝关节局部疼痛敏感性，增强股直肌肌力，改善膝关节功能和负性情绪，是治疗KOA疼痛安全、有效的推拿方案。同时，在以后的相关研究中应进一步扩大样本量，增加随访，采用步态分析、等速肌力测试、脑电图等更为客观的实验室检查指标进行疗效评价与机制探讨。