胰腺神经内分泌肿瘤的CT和MRI特征

王明亮，纪 元，姚秀忠，曾蒙苏

1.复旦大学附属中山医院放射科，上海 200032；

2.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）是一类罕见的神经内分泌肿瘤，是起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，占所有胰腺肿瘤的l%～2%［1］。2019年第5版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）消化系统肿瘤分类标准中，将神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。NET从低到高又分为3个级别：G1、G2、G3；NEC为分化差的肿瘤，属于高度恶性肿瘤（G3）。pNEN中，多数为NET（G1，G2，G3），NEC G3非常少见［1-3］。

所有的pNEN都具有不同程度的恶性潜能，组织学分级越高，肿瘤的浸润范围越广，越容易发生淋巴结转移和远处转移。计算机体层成像（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是pNEN术前常用的影像学检查方法，本文通过分析143例经手术后病理学检查证实的pNEN的CT和MRI表现，旨在总结pNEN的典型影像学特征。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾并分析2009年2月—2020年9月复旦大学附属中山医院经手术后病理学检查确诊的pNEN患者。纳入标准：① 术前1个月内行增强CT和增强MRI检查；② 肿瘤病灶能在CT和MRI图像上清晰显示；③ CT或MRI检查前未行治疗；④ 病理学诊断为pNEN，且能按照第5版WHO消化系统肿瘤分类标准进行病理学分级。排除标准：① 病灶未经手术完整切除；② 胰腺肿瘤病灶≤5 mm。最终143例患者纳入研究，其中男性71例，女性72例；年龄9～77岁，中位年龄53岁。临床表现：所有患者中有症状93例，临床症状包括腹痛、腹胀等腹部不适，头晕，心慌，乏力或晕厥，低热不适，皮肤及巩膜黄染，进食哽噎，便血，腹泻，体重下降，胸部麻木感，腰背痛等；无症状50例。

1.2 检查方法

1.2.1 CT检查方法

采用德国Siemens公司的SOMATON Definition AS CT机。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，重建层厚3～5 mm，层间距3～5 mm。对比剂为碘普罗胺（含碘300 mg/mL）80～100 mL，流率2～3 mL/s，经肘静脉穿刺建立注药通道，注入对比剂后，靶血管达到100 HU后自动触发扫描获得动脉期图像，注射对比剂后70～80 s进行静脉期扫描。

1.2.2 MRI检查方法

采用德国Siemens公司的Magnetom Avanto和Magnetom Aera 1.5 T超导MRI仪。扫描范围为上腹部，包括全部肝脏和胰腺。MRI扫描包括屏气快速自旋回波T2加权成像（T2-weighted imaging，T2WI）（抑脂）、梯度回波正反相位T1加权成像（T1-weighted imaging，T1WI）、弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、动态增强成像［对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），总量为15～20 mL，经肘静脉注射后分别于20～25、35～40、55～60、150～180 s行4期扫描］。DWI检查采用自旋回波平面回波成像（spin echo-echo planar imaging，SE-EPI）序列，b值为0、500 s/mm2，动态增强成像采用一次屏气三维容积间插重建梯度回波（threedimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE）序列，常规视野为32 cm×32 cm～38 cm×38 cm。

1.3 图像分析

由2名高年资影像学诊断医师共同阅片，达成一致意见。观察病变位置（胰头、胰颈、胰体或胰尾）、数目、大小（最长径）、形状，平扫边界是否清晰，有无钙化、囊变坏死、胰管扩张、远端胰腺萎缩，邻近组织受侵、淋巴结肿大或肝转移情况等。选择正常胰腺组织的信号强度作为参照标准，在同一成像序列上，肿瘤信号强度和正常胰腺组织信号相等者为等信号，依次将肿瘤的信号强度分为低信号、稍低信号、等信号、稍高信号、高信号。

1.4 病理学分析

参照第5版WHO消化系统肿瘤分类标准，将pNEN按照肿瘤细胞Ki-67增殖指数和有丝分裂指数划分为NET G1、NET G2、NET G3和NEC G3，记录患者术后免疫组织化学病理学报告中瘤灶的Ki-67值（表1）。

表1 pNEN的病理学分级

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。非正态分布的连续变量记录为中位数和范围（最小值和最大值）。分类变量表示为数字和百分比。

2 结 果

2.1 临床特征

143例pNEN患者共检出149个病灶，其中NET G1 63个、NET G2 74个、NET G3 8个、NEC G3 4个。25例（16.8%）患者有内分泌功能，包括18个分泌胰岛素，4个分泌胃泌素，1个分泌胰高血糖素，1个分泌胃泌素、胰高血糖素和胰多肽，1个分泌胰岛素和血管活性肠肽；无功能性肿瘤患者118例。NET G1病灶中，18个有内分泌功能；NET G2病灶中，6个有内分泌功能；NET G3病灶中，1个有内分泌功能；NEC G3病灶均为无功能性（表2）。

表2 不同病理学分级的pNEN患者的临床特征

2.2 CT和MRI形态特征

149个病灶在CT和MRI上均能显示，64个（43.0%）位于胰头颈部，85个（57.0%）位于胰体尾部；NET G1、NET G2、NET G3和NEC G3病灶的大小依次为2.24（0.7～5.6）、3.29（0.9～8.6）、2.88（1.0～5.3）和5.75（3.0～7.4）cm；类圆形病灶为127个（85.2%），不规则形病灶为22个（14.8%）；130个（87.2%）病灶CT平扫为等密度，19个（12.8%）病灶呈稍低密度；124个（83.2%）病灶为T2WI高或稍高信号；146个（98.0%）病灶实性区为T1WI低或稍低信号；130个病灶实性区DWI均表现为高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）图呈低信号（19例显示欠清）；边缘清晰76个（51.0%）；病灶内钙化22个（14.8%）；囊变57个（38.3%）；胰管扩张14个（9.4%）；远端胰腺萎缩9个（6.0%）；胰周侵犯30个（20.1%）；淋巴结转移14个（9.4%）；肝转移15个（10.1%）。

表3 pNEN的CT和MRI形态特征

2.3 CT和MRI强化特征

C T增强：在动脉期与静脉期，9 2个（61.7%）病灶呈持续显著强化，NET G1、NET G2、NET G3病灶明显强化的个数依次为50个（79.4%）、40个（54.1%）、2个（25.0%）。MRI增强：115个（77.2%）病灶动脉期明显强化，强化程度高于正常胰腺组织，并随时间延长呈持续性强化，NET G1、NET G2、NET G3病灶明显强化的个数依次为59个（93.7%）、52个（70.3%）、4个（50.0%），NEC G3的4个（100%）病灶在CT和MRI增强均表现为动脉期轻度强化，随时间延长强化程度稍增加，但始终低于胰腺组织（图1～4）。

图1 典型病例1（NET G1患者）CT和MRI图像

图2 典型病例2（NET G2患者）CT和MRI图像

图3 典型病例3（NET G3患者）CT和MRI图像

图4 典型病例4（NEC G3患者）CT和MRI图像

3 讨 论

依据激素的分泌状态和患者的临床表现，pNEN分为功能性和无功能性pNEN。无功能性pNEN占pNEN的大多数，功能性pNEN仅占约15%［4］。本研究中功能性pNEN约占16.8%，与文献报道一致，同时发现功能性pNEN均为胰腺NET，且多为NET G1级，提示功能性神经内分泌肿瘤因为早期出现临床症状而更容易被发现，同时有无内分泌功能也可以作为胰腺NET与胰腺NEC的鉴别点之一。

本研究发现pNEN不同病理学级别患者在性别、年龄方面没有差别，与相关研究［5-6］结果一致。肿瘤可以发生在胰腺头颈部，也可以位于体尾部，不同病理学分级之间也没有明显的位置差异；胰腺NEC病灶明显比胰腺NET病灶大，提示胰腺NEC的生长速度更快，生物学行为更差；本研究中pNEN大多数病灶呈类圆形，在G1级的NET中更明显，与既往研究［7］结果相似。大约一半的肿瘤边缘比较清晰，超过1/3的肿瘤内可见囊变坏死，而钙化比较少见，与相关研究［5-6］结果也一致。胰管扩张更少见，在高级别肿瘤（NET G3和NEC G3）出现的概率较高，提示肿瘤容易侵犯到主胰管造成胰管堵塞，从而引起远端的胰管扩张，也有研究［6］证实这个观点，而胰管扩张更常见于胰腺导管腺癌，因此胰管扩张可以作为pNEN与胰腺导管腺癌的鉴别点之一［8］，可以用于乏血供的pNEN与胰腺导管腺癌的鉴别［9］。远端胰腺萎缩较少见，而胰周侵犯、淋巴结转移多数出现在NET G2及更高级别的肿瘤中，肝转移在NET G3中出现的比例最高，但也可以发生在G1级的肿瘤中。

本研究发现pNEN的病灶CT平扫呈等或稍低密度，密度与胰腺密度接近，与既往研究［6，10］结果一致，因此CT平扫容易漏诊。MRI由于软组织分辨率高，在pNEN的检出方面有天然的优势，因为正常胰腺在T1WI上显示为高信号，神经内分泌肿瘤显示为低或稍低信号，尤其对于小病灶的检出，具有明显优势，本组中98%的病灶平扫T1WI就可以发现病灶。肿瘤实性区在DWI上均呈高信号，ADC图呈低信号，提示水分子弥散受限。注射对比剂后病灶在动脉期大多数肿瘤明显强化，静脉期呈持续显著强化，低级别肿瘤（NET G1、NET G2）尤为明显，可能是因为pNEN血窦丰富，但随着病理学级别增高，病灶增强程度逐渐减低，高级别肿瘤（NET G3、NEC G3）强化程度接近或略低于周围正常胰腺组织，也许与肿瘤内坏死及纤维组织增生等有关，这与多项研究［10-13］一致。

综上所述，pNEN的典型CT和MRI表现为类圆形的实性结节或肿块，CT平扫呈等或稍低密度，T1WI低或稍低信号，增强后大多数低级别肿瘤呈明显持续强化，高级别肿瘤多数强化程度较低，接近或稍低于周围胰腺。