自动化腹膜透析救治尿毒症并发急性左心衰的临床体会分析

马涛 苏海华 王永红 天津北大医疗海洋石油医院肾内科 （天津 300452）

内容提要： 目的：探究自动化腹膜透析治疗尿毒症伴急性左心衰的临床效果。方法：回顾性分析本院2018年12月～2020年4月收治的45例尿毒症并急性左心衰患者的临床资料，所有患者均予自动化腹膜透析（APD）治疗。比较分析治疗效果和治疗前后辅助检查指标。结果：45例患者经APD治疗后，总有效率为93.33%（42/45）；治疗后LVEF（44.12±6.23）%高于治疗前（35.59±4.78）%，Scr（942.21±307.90）μmol/L、SBP（155.98±17.66）mmHg低于治疗前（1081.78±354.39）μmol/L、（175.32±16.41）mmHg，差异有统计学意义（t=7.287，1.994，5.382，P均＜0.05）；治疗后BUN（27.36±6.13）mmol/L、血钾（4.70±0.65）mmol/L低于治疗前（27.98±5.99）mmol/L、（4.96±0.67）mmol/L，差异无统计学意义（t=0.485，1.868，P＞0.05）。结论：APD应用在尿毒症伴急性左心衰患者救治中效果显著。

尿毒症是各种晚期肾脏病共有的临床综合征，也是慢性肾衰竭的终末阶段，患者临床表现主要为水肿、呕吐、纳差和意识障碍等，若不及时治疗，尿毒症毒素积蓄将会导致胃肠道、内分泌、心血管、皮肤及神经等多脏器多系统功能异常。急性左心衰为尿毒症患者严重心血管并发症之一，发病急骤，患者会出现烦躁不安、大汗淋漓、被迫坐起、突然气喘等表现，此病具有病情严重、发展快速等特点，可使患者生命安全受到严重影响。APD是肾衰竭一体化治疗方案之一，除了作为肾衰竭的替代治疗之外，在其他多个领域中也得到广泛应用。现探讨2018年12月～2020年4月本院45例尿毒症伴急性左心衰患者采用APD治疗的临床效果，旨在为临床提供可靠的参考，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年12月～2020年4月于本院接受治疗的45例尿毒症伴急性左心衰患者。纳入标准：所有患者均确诊为尿毒症，与WHO[1]相关诊断标准相符；合并急性肺水肿表现者；BNP大于400ng/L者；低氧血症者；研究上报医院伦理委员会且获批；患者自愿签署知情同意书。排除标准：器质性心脏病合并慢性心功能不全者；意识障碍、配合度低下者；恶性肿瘤、精神疾病者。45例患者中男36例，女9例，年龄35～68岁，平均（51.37±12.47）岁；原发病：12例糖尿病肾病，18例高血压肾损害，15例慢性肾小球肾炎；心功能分级：36例Ⅲ级，9例Ⅳ级。所有患者均出现端坐呼吸、紫绀、呼吸困难、咳嗽症状，病情严重者甚至出现肺部湿啰音、咳出粉红色泡沫样痰及不同程度水肿等表现。

1.2 方法

1.2.1腹膜透析方法调整。入院前，所有患者均行持续性不卧床腹膜透析（CAPD），入院后，调整为APD治疗，方式为夜间间歇性腹膜透析（NIPD），白日干腹，夜间给予腹膜透析液2.5%，总量为10L/d，800～1000mL/次，于患者腹腔停留2h后交换，每日更换6～8次，合计8～10h，总疗程为（52.19±10.70）h。

1.2.2常规药物治疗。APD治疗期间持续开展病因治疗和内科对症治疗，给予25～30mg硝酸甘油注射液或50mg硝普钠注射液微量泵入，持续2～5d，间断给予小剂量洋地黄制剂；若患者存在重度贫血，还需通过输血纠正贫血，并尽快改善营养不良；若患者伴有感染，还需对感染积极控制；结合患者血压实际情况对降压药进行合理调整；另外，还要结合血糖水平对皮下胰岛素用量进行调整。

1.3 观察指标与判定标准

（1）评估治疗效果[2]：心力衰竭症状完全消失提示痊愈；心力衰竭症状明显缓解，且心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级提示有效；心力衰竭症状改善不明显提示无效。（2）观察治疗前后体重、紫绀程度、水肿、腹透液超滤量、呼吸困难、肺部啰音等临床表现变化情况。（3）比较治疗前后的辅助检查指标：主要包括LVEF（左室射血分数）、SBP（收缩压）、BUN（血尿素氮）、Scr（血肌酐）、血钾。

1.4 统计学分析

通过SPSS 20.0对数据进行统计处理，计数资料以%表示，χ2检验；计量资料以±s表示，t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2.结果

2.1 治疗效果分析

45例患者接受APD治疗后，9例端坐呼吸、肺部啰音、紫绀、气短与胸闷等症状消失；33例紫绀、肺部啰音、端坐呼吸等症状明显缓解；3例治疗无效。总有效率为93.33%。45例患者治疗后腹透液超滤量为（5526.62±681.79）mL，体重下降（3.01±1.24）kg。

2.2 辅助检查结果分析

APD治疗后患者SBP、Scr均低于治疗前，LVEF高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；血钾、BUN与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗前后患者辅助检查结果比较(±s)

表1 治疗前后患者辅助检查结果比较(±s)

辅助检查指标 治疗前(n=45) 治疗后(n=45) t P BUN(mmol/L) 27.98±5.99 27.36±6.13 0.485 0.629 LVEF(%) 35.59±4.78 44.12±6.23 7.287 0.000 Scr(umol/L) 1081.78±354.39 942.21±307.90 1.994 0.049 SBP(mmHg) 175.32±16.41 155.98±17.66 5.382 0.000血钾(mmol/L) 4.96±0.67 4.70±0.65 1.868 0.065

3.讨论

尿毒症是一种慢性疾病，可严重威胁人类身体健康。尿毒症引起的代谢改变、血液动力学改变可直接损害心血管；另外，尿毒症毒素会导致心肌缺血、心脏扩大和心肌损害等，还包括心脏收缩与舒张功能障碍，而心功能不全则是慢性肾功能衰竭患者死亡的重要原因。受我国经济水平、资源分配不均和医疗技术等因素的影响，患者对尿毒症知识缺乏了解，部分患者无法进行规律的透析治疗，使心肌损害进一步加重，也提高了急性左心衰发生率。童祝凤，周加军，蒋静涵[3]研究认为，尿毒症诱发急性左心衰的原因与情绪影响、水钠摄入过多、感染、起居无规律等因素有关。

目前临床治疗尿毒症的方法有药物治疗、肾脏转移、腹膜透析和血液透析等，主要采用维持性血液透析治疗，然而，随着透析时间的不断增加，透析患者会逐渐出现各种并发症，尤其是充血性心力衰竭（CHF），其为透析患者入院常见原因。故改进肾脏替代治疗方法，减少CHF的发生十分重要。有学者研究指出[4]，腹膜透析具有保护残肾功能、对血流动力学影响小等优点，能为终末期肾病患者提供溶质清除及超滤。蒲辉，周红丽[5]研究表明，与血液透析患者相比，腹膜透析患者容量超负荷问题更加严重；长期腹膜透析患者发生水平衡紊乱的机率较高，原因主要有：其一，液体摄入控制不充分；其二，随着透析时间的增加，残余肾功能逐渐下降，故肾脏对毒素、水的清除能力也相应降低；另外，因腹膜通透性升高，腹腔渗透压制剂吸收增快、超滤功能降低，而腹腔液体重吸收功能提高，造成腹腔内毒素、钠水清除作用下降，再加上感染、贫血、高血压等，因而引起急性左心衰。临床在治疗腹膜透析患者由于容量负荷过重引起的CHF时，应以减轻容量负荷、加强超滤脱水为主。目前腹膜透析模式有CAPD与APD，其中CAPD治疗会使腹膜超滤功能失败、腹膜炎的发生风险增加，故CAPD临床应用受到限制；APD能结合患者腹腔、腹膜状态对治疗方案进行调整；李锡等[6]研究证实APD能用于治疗尿毒症伴充血性心力衰竭。APD具有操作简单、安全易行、无需抗凝、血流动力学稳定、容量控制及溶质清除能力强等优点，在尿毒症治疗中应用广泛。本研究中，45例腹膜透析患者出现急性左心衰的原因主要为容量负荷过重，但所有患者接受APD治疗后，总有效率高达93.33%，患者心功能改善明显，且高血压、肺淤血、水肿等标志容量负荷的症状明显减轻，推测原因可能在于APD治疗调整适宜的留置时间，能使腹膜透析液内的葡萄糖浓度提高，透析剂量增加，进而使腹膜超滤量增加，最终使患者处于保持血压正常、干体重正常的状态。另外，通过分析研究结果发现，APD治疗同样能起到减轻心脏负荷、快速脱水、纠正心衰的效果。由此可见，APD在清除毒素、维持体液平衡、保护残余肾功能方面有明显优势；另外，每次透析剂量、灌液量以及留腹时间等都可结合患者病情、腹膜转运、腹透超滤量等情况设定，能优化治疗操作流程，使整体治疗效率得到提高。经本次研究发现，腹膜转运特性为老年需依靠他人行腹膜透析者、超滤不理想者、高转运者，采用APD是一种理想选择，能使生存质量大大提高。

综合上文得出，在尿毒症并发急性左心衰患者临床救治中采用APD实用性强。