1例良性气管狭窄治疗后再狭窄护理体会

陈先霞

摘要：报告1例因气管插管致气管狭窄行支气管镜消融治疗后，病人因反复出现气管狭窄并多次于全麻下经支气管镜消融治疗的护理经验。此患者出现气管再狭窄原因主要与术后气管炎症、焦虑情绪、健康意识薄弱等有关。行消融术后应加强对患者病情及并发症的观察，并给予健康教育等。经过精心治疗和护理，患者气管狭窄处修复良好。

关键词：良性气管狭窄治疗后再狭窄;支气管镜消融治疗;护理

气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔，止于气管隆嵴[1]。气管狭窄可由良/恶性肿瘤、支气管结核、气管切开/插管术后、外伤等原因引起[2]。由于其病变位于气管，易造成严重呼吸困难， 影响患者的生活质量甚至导致死亡。目前治疗方法主要包括外科手术及支气管镜下微创介入治疗[3]。良性气管狭窄经介入治疗后，由于局部肉芽组织增生或纤维瘢痕形成常导致管腔再次狭窄并出现呼吸困难，定义为良性气管狭窄治疗后再狭窄[4]。良性气管狭窄经介入治疗后远期疗效欠佳，对于术后因瘢痕修复、组织增生等原因引起的再狭窄，需反复多次治疗，是介入治疗良性气管狭窄的难点。我院通过对1例因颅脑外伤行气管插管术后出现气管狭窄，经全麻下支气管镜消融治疗后反复出现气管狭窄病人实施了精心治疗和护理，气管狭窄处修复良好，现将护理经验报告如下。

1 病例介绍

患者男性，36岁，体重指数：25kg/㎡。2019年1月4日因“气管狭窄5天”入院，既往因颅脑外伤行气管插管术。术前支气管镜检查示：声门下2cm可见气管瘢痕性挛缩，管腔重度狭窄，支气管镜（外径4.9mm）不能通过。于全麻下行经支气管镜针状电刀松解瘢痕、球囊扩张治疗后管腔明显增大，支气管镜能够顺利通过，并给予曲安奈德50mg局部喷洒。术后第三天复查支气管镜示：管腔狭窄较前好转，支气管镜（外径5.9mm）顺利通过，予以球囊扩张及冷冻治疗，曲安奈德50mg局部喷洒。术后患者每隔一周至半月规律于我院支气管镜室随访检查。但患者术后仍反复出现狭窄处肉芽组织增生及坏死物形成，曾先后10余次予以镜下冷冻治疗及曲安奈德局部喷洒治疗。于2019年8月15日复查支气管镜检查：气管上段中度狭窄，支气管镜（外径4.9mm）能勉强通过，狭窄处局部肉芽组织增生，并于全麻下行激光（Nd：YAG）消融治疗。术后复查支气管镜仍见肉芽组织增生及坏死物形成。2019年10月17日，患者再次于全麻下行经支气管镜激光（Nd：YAG）消融及球囊扩张治疗。术后经积极抗炎止咳等对症治疗和精心护理，于 2019年12月 21日复查支气管镜检查：支气管镜（外径5.9mm）能通过，黏膜表面见少量黄白色坏死物。其后患者定期于我院支气管镜室随访，病情趋于稳定。

2 护理

良性气管狭窄经治疗后，由于肉芽增生或纤维瘢痕形成膜性狭窄环易导致管腔明显狭窄而再次出现呼吸困难。术后气道炎性水肿、气道瘢痕增生、呼吸系统感染的观察处理和护理是良性气管狭窄治疗后再狭窄患者康复的关键所在，而指导患气道保护是促进损伤气道愈合剂避免病情反复必不可少的环节。本例病人经支气管镜下介入治疗后出现的气道炎症是气管损伤愈合欠佳的主要原因，而其术后的焦虑情绪及薄弱的健康意识是其病情反复的关键因素。另外，患者形体偏胖，不利于损伤气道的恢复，亦须加以重视。对此，护士实施了一系列针对性干预措施。

2.1并发症的护理

2.1.1气管炎症

病变气管经消融等治疗后，气管黏膜及上皮组织受到不同程度的损伤，产生无菌性炎症。遵医嘱给予布地奈德2mg雾化吸入，每日一次，连续雾化3天。护理经验：①接受雾化吸入前，培训患者正确雾化方法：向患者充分解释雾化药物治疗的作用，消除病人顾虑，保证治疗依从性。接受雾化吸入时，嘱患者取端坐位， 指导患者经口腔吸气，经鼻出气，尽量平稳呼吸，减少喉咽刺激，如有不适，立即停止雾化，经休息缓解后继续雾化，单次雾化时间约十分钟。②接受雾化吸入后，向病人详细讲解雾化吸入器及贮雾罐结构，示教其使用方法和注意事项，以保证患者离院后居家雾化吸入治疗的效果。

2.1.2感染

术后感染是妨碍创伤愈合的重要因素，创面出现病理性愈合，易致气道再狭窄。术后患者自我管理差，不避寒温是诱发急性气管-支气管炎及肺部感染最常见的诱因。护理措施：①指导患者正确咳嗽。患者气管狭窄术后，气管损伤，不适宜剧烈咳嗽。嘱其小声咳嗽，先将深部痰液咳至大气管后再将其咳出。②促进排痰。予以手法排痰，手背隆起呈空心状由下至上，由外至内，有节奏冲击肺部，通过震动促使痰液排出，必要时采取机械排痰及雾化的方式，辅助患者排痰。③正确采集痰标本、定期进行细菌培养。④提供优质蛋白饮食方案。嘱患者三餐中增加食用蒸蛋、鱼肉、兔肉等富含优质蛋白饮食。

2.1.3焦虑情绪

焦虑是个体对一种模糊的、非特异性的威胁作出反应时所经受的不适感和忧虑感，是患者最常见的负性情绪反应。如果这类负性情绪过于频繁、强度过高或持续时间过长，都会导致身体、心理疾病或加重原有疾病[4]。本例患者经消融治疗术后自觉气道异物感，并试图通过剧烈咳嗽排出“异物”。患者反复咳嗽导致气道损伤，使炎症持续，刺激局部组织肉芽组织过度增生，从而出现了其虽规律于门诊复诊，但治疗效果仍不甚理想的尴尬局面。如果护理人员态度冷漠，对患者提出的问题敷衍塞责，对患者经受的痛苦熟视无睹，就会增加其心理压抑和焦虑情绪[5]。因此医患双方的密切配合是促进疾病康复的关键。

2.2长程康复

2.2.1医学知识普及

认知疗法认为，个体对己、对人和事的看法和观念直接或间接影响其情绪和行为，非适应性或非功能性的心理与行为常常是由于不正确或扭曲的认识而产生。经追问病史，其诉曾以精油涂抹颈部并外力按摩，以期促进气管修复。支气管镜下治疗后已对气管造成局部损伤，加之患者外力挤压刺激，促进肉芽组织生长，气管由之出现狭窄。患者经支气管镜下消融治疗后狭窄情况得到缓解，但患者并未意识到其使用了错误的“治疗”方式，由此形成“治疗-恶化-再治疗-再恶化”的恶性循环。护理经验：①向患者客观陈述其采取的“治疗”措施不可行，并有加重病情的可能，修正其不正确的认知，努力改善其心理和行为，以调整其相对复杂的心理状态，保持稳定情绪。并与患者建立长期的医患沟通渠道，嘱其有任何疑问及时就医，由医护人员为其解答;②用通俗易懂的语言向患者普及正常气管的结构及功能，并讲述气管狭窄及再次出现狭窄的主要原因及预后。另外，通过向患者介绍气管狭窄经积极有效的治疗后恢复良好的病例，帮助患者建立战胜病魔的信心。

2.2.2 体重管理

肥胖尤其是向心性肥胖可增加腹内压，使胸壁顺应性及呼吸肌收缩力逐渐降低。另外，脂质在咽喉部的沉积亦会造成气管狭窄，气流受阻。颈部脂肪压迫，成为气道塌陷闭塞的重要诱因。此例患者体质指数：25kg/㎡，体型偏胖，颈部脂肪堆积，加之其平素营养良好，活动少，不利于气管重塑，因此需控制体重。护理经验：①改善饮食方式：增加粗粮及蔬菜水果的摄入，餐餐有蛋白质食物，减少糖、油、盐，限制饮酒。②增加运动：坚持每日有氧运动30分钟，具体运动强度不超过身体承受能力。③干预行为方式：保持心情愉悦，每日作息规律，避免熬夜。

3.预后及转归

患者采取正确的方式行居家雾化的同时，规律于我科门诊随访。患者门诊就诊之时，我科医护人员详细询问其日常生活，对其进行心理疏导及健康教育，缓解其紧张情绪，并嘱咐患者家属给予患者支持及理解，并向其传达客观的医学知识，经过医患双方的共同努力，患者损伤气管恢复良好。

4.小结

经支气管镜微创治疗虽是目前治疗支气管疾病的首选办法，但随之发生的并发症如气管治疗后再狭窄、气管瘢痕的形成等亦不容小觑。因此，在发展新兴技術的同时，亦需要医护人员注重对患者的长程护理，关注其术后的心理健康问题，与患者建立良好的医患沟通关系，严密观察病人的病情变化，以期减少并发症的发生，促进疾病康复。

参考文献：

[1]钟南山，刘又宁.呼吸病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2012：5.

[2]李龙芸.中心气道狭窄的病因学及病理生理改变[J].中华结核和呼吸杂志，2003（07）：6-7.

[3]高平，陈正贤，郭纪全，黄禹.联合介入技术治疗良性气道狭窄临床分析[J].临床肺科杂志，2011，16（02）：167-169.

[4]苏柱泉，李时悦.良性气道狭窄治疗后再狭窄的原因分析与预防[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（07）：3122-3125.

[5]胡佩诚.医护心理学[ M] .北京：北京大学医学出版社， 2002：220-239.

（四川省医学科学院 四川省人民医院 呼吸与危重症医学科 呼吸内镜介入中心 四川成都 610072）