深静脉血栓形成后综合征腔内治疗的单中心经验

黄玉龙，洪诗钗，王剑城，陈艺辉，卢伟锋（通信作者）

复旦大学附属中山医院厦门医院 1 血管外科， 2 放射科 （福建厦门 361015）

目前，临床针对下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者采用抗凝治疗，可预防血栓加重、肺栓塞、死亡等的发生，但即使规范、足量的抗凝治疗也无法有效清除血栓，故血栓残留继发的深静脉血栓形成后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）具有较高的发病率[1-2]。中央型DVT 继发PTS 的发病率约为20%～50%[3]。PTS 发生后会因静脉阻塞或瓣膜损伤引起静脉高压，从而导致肢体沉重感、疼痛、瘙痒、水肿，甚至溃疡等的发生，严重影响患者的生命质量[4-5]。现阶段，针对PTS 患者，临床以缓解肢体症状为主要治疗目标，但常规保守治疗的效果欠佳，而解除静脉流出道阻塞对治疗PTS 患者尤为关键[6-8]。随着腔内治疗技术在血管外科领域的不断发展及广泛应用，其已成为外周血管疾病患者的首选治疗方式。基于此，本研究旨在报道腔内技术治疗PTS 患者流出道阻塞的单中心经验，并评价其安全性及有效性，供同行参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年8月至2020年6月复旦大学附属中山医院厦门医院收治的14例PTS 患者的临床资料，均应 用 腔 内 治 疗， 男5例， 女9例； 年 龄41～65岁， 平均（55.9±6.9） 岁； 血 栓 形 成 时 间0.7～30.0年， 平 均（10.4±8.0）年；慢性静脉疾病分期（clinical，etiologic，anatomic and pathophysiologic，CEAP）分级，C4级10例，C5级3例，C6级1例；其中，有吸烟史3例，糖尿病2例，高血压病3例，冠心病1例，肾功能不全1例，手术史6例，恶性肿瘤史2例。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者均自愿参与研究且已签署知情同意书。

纳入标准：既往明确血栓史，均诊断为PTS；CEAP分级C4级及以上；磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）明确存在髂静脉病变。排除标准：合并严重心、肺功能障碍，无法耐受手术；凝血功能障碍，出血风险高；失随访。

1.2 方法

准备工作：术前均行下肢MRV，扫描范围为髂静脉分叉至足背，获得断层及重建图像；常规检查包括心电图、胸部X 线片、下肢静脉彩超、粪隐血、血常规、肝功能、肾功能等。

手术步骤：患者取仰卧位，双侧腹股沟区及病变侧肢体消毒、铺巾，采用1%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777，规格5 ml ∶0.1 g）对腘窝区行局部麻醉，超声引导下Seldinger 法穿刺腘静脉，置5F 鞘（Merit Medical Systems）并经鞘导入4F-PIG 导管（Cordis Corporation），经导管，由腘窝至下腔静脉全程造影，由股静脉至下腔分叉处行三维数字减影血管造影（3 dimension digital subtraction angiography，3D-DSA），明确病变后，0.035 inch 导 丝（TERUMO Corporation） 配 合4F-VER（Cordis Corporation）导管通过病变段，留置导管于下腔静脉，交换Supracore 导 丝（Abbott Vascular） 及10F 鞘（Cordis Corporation），经导丝导入球囊序贯扩张（球囊直径由小至大），流入道佳的患者行支架[（Boston Scientific，wall stent）或（Angiomed Gmbh & Co，e-luminexx）] 植入，全程覆盖病变，近段突出下腔静脉0.5 cm，避免支架触及下腔静脉对侧壁，行支架后扩张，最终造影，退出导丝、鞘管，穿刺点按压后加压包扎。

术后治疗：术后予以4 000 IU 依诺肝素钠注射液（赛诺菲制药有限公司，国药准字H20090250，规格0.4 ml ∶4 000AXaIU）皮下注射（每12小时1次）联合阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格100 mg/片）口服（100 mg/次，1次/d），出院后予以利伐沙班（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20180076，规格20 mg/片；口服，20 mg/次）联合阿司匹林（口服，100 mg/次）治疗，1次/d，1年后停药。

1.3 观察指标

统计并分析患者临床特点、手术信息（手术具体情况、手术成功率、术后通畅率）及随访情况。（1）手术成功率及术后1年初级通畅率：成功开通病变、行球囊扩张或支架植入视为成功，靶血管出现直径再狭窄<50%视为血管初级通畅。（2）随访：术后6个月、1年及以后每年随访，采用静脉计算机X 线横断扫描（computed tomography venography，CTV）观察下腔靶血管通畅性，对于支架植入患者观察是否出现支架相关并发症（支架断裂、移位、再狭窄等），并于术前及术后3个月采用Villalta 评分评价患者临床症状（Villalta 评分越低表明症状越好）。

2 结果

2.1 患者临床特点及手术信息

所有患者均于局部麻醉下行腔内治疗，均表现为闭塞性病变，具体患者临床特点及手术信息见表1，患者1及患者2的影像见图1～2。手术情况为，2例未能通过病变，仅造影；5例因病变较长，流入道不佳，仅行球囊扩张；7例行球囊扩张和支架植入术，各植入金属裸支2枚，其中1例因后扩支架致血管破裂植入补救性覆膜支架1枚。手术成功率为85.7%（12/14），围手术期无心脑血管意外、死亡等重大并发症。

图1 患者1术前MRV、术中DSA 及术后12个月CTV 检查影像

表1 患者临床特点及手术信息

图2 患者2术前MRV 及术后CTV 检查影像

2.2 随访

随访时间3～24个月，平均（11.1±8.6）个月。随访结果为，1例术后1个月出现双下肢及下腔静脉血栓形成，再次行深静脉血栓吸栓和置管溶栓治疗；11例所有靶血管通畅，其中，7例行支架植入患者无支架断裂、移位、支架内狭窄等并发症发生；术后1年初级通畅率为91.7%（11/12）；术前的Villalta 评分为（10.75±3.74）分，术后3个月降至（4.92±2.18）分，临床症状得到了明显改善。

3 讨论

DVT 引起的PTS 是造成慢性静脉流出道阻塞的重要原因，下腔髂静脉及髂股静脉血栓远期PTS 的发生风险明显高于腘小腿静脉[9]。DVT 发生后，残余的血栓及纤维小梁的形成，可能导致纤维化静脉壁、流出道梗阻、瓣膜损伤，易引发静脉高压，继发一系列下肢症状[3]。

目前，临床诊断PTS 以患者的临床表现及主观症状为主，Villalta 评分是最常用的评估指标。PTS 发生后很难治愈，临床治疗目标主要以缓解症状及提高生命质量为主。压力治疗可提高肌泵功能，增加静脉回流，降低静脉压，减轻水肿症状，改善微循环功能，但并不能延缓PTS 的进展[9-12]。静脉活性药物治疗PTS 患者是否有效尚缺乏临床证据证实[13]。针对明确流出道梗阻的患者，首先应解除梗阻，早期解除静脉流出道梗阻主要以Pulma 开放手术为主。随着腔内技术的不断发展、成熟，且因其创伤小、安全性高、并发症较少等优势逐渐取代开放手术，成为首选的治疗方式[14]。

1995年，Berger 等[15]首次应用支架植入治疗髂静脉阻塞性病变患者。2007年，Neglén 等[16]对982例髂静脉流出道梗阻患者进行了腔内支架植入治疗，术后6年的一期通畅率和二期通畅率分别为57%和86%，溃疡愈合率为58%，显著提高了患者的生命质量。Comerota 等[17]采用杂交技术治疗累及股总静脉病变患者，初级、辅助及二期通畅率分别为37%、62%及72%，同时存在切口感染、裂开、淋巴囊肿等并发症。对此类病变，单纯腔内治疗仍存在一定挑战，支架植入远近端需健康的锚定区，累及股静脉的病变有时需跨腹股沟韧带行支架植入。但针对动脉系统，并不推荐跨越关节行支架植入，原因是内膜增生和关节活动引起支架压迫或断裂等会影响远期通畅率[18-20]。动脉系统跨腹股沟韧带支架植入的临床研究结果并不适用于静脉系统，Neglén 等[21]指出，影响静脉支架远期通畅率的主要因素包括流入道及流出道、血栓性病变严重性、闭塞或狭窄病变及支架是否跨关节，编织型支架跨关节植入并无支架断裂、压迫性狭窄、局部支架内闭塞的风险，并不影响支架的远期通畅率，重要的是应全程覆盖病变段，尽量覆盖侧支，保证流入道有足够血流通过及流出的的通畅性。Falcoz 和Raju 等[22-23]的研究认为，跨股静脉开口行支架植入是可行的。Vuuren 等[24]回顾性分析了14例股深静脉行支架植入患者的临床资料，发现术后481 d 的初级通畅率为92%，静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS）及Villalta 评分均明显下降，静脉跛行症状患者的占比由术前的92%降至术后的38%。对于股深静脉支架植入，需明确股深静脉有良好的血管条件（包括足够的血管直径）且无血栓后纤维小梁形成。研究认为，于股深或股浅静脉中行支架植入需保证有较好流入道且有足够的血流[24]。目前，临床常用的静脉支架（包括Wallstent、E-Luminexx 等）最早是被用于动脉系统，PTS 病变主要是由静脉壁瘢痕形成及外源性压迫等因素导致，在选用支架时应考虑以下几点：直径12～18mm；足够的长度，避免应用多枚支架互相重叠而降低其柔韧性；足够的径向支撑力；可弯曲性（达90°）[25]。

本研究治疗成功的12例患者中，并非所有患者均行支架植入，对于流入道不佳的患者仅行球囊扩张，术后1年的血管初级通畅率达91.7%，主要采用E-Luminexx 及Wallstent，尤其跨关节处我们均选用编织型Wallstent。1例患者因静脉破裂，导致造影剂外渗，植入覆膜支架Viahahn，导致静脉破裂的主因是静脉壁纤维化，血管壁瘢痕较重，导丝通过病变困难，为通过病变人为过度暴力或选用较硬导丝强行操作引起。除避免暴力操作外，导丝通过病变后行球囊扩张，球囊应由小到大序贯扩张，避免大幅度、快速扩张导致血管破裂。病变再通后，由于内膜损伤或支架植入，存在血栓复发的风险，目前并无抗血栓治疗的统一标准或指南，仅抗凝或抗凝联合抗血小板的治疗方案均有报道，但并未深入讨论其远期效果[26]。考虑PTS 患者纤维小梁形成、内皮损伤等因素，Schleimer 和Jalaie[9，25]等推荐的抗栓方案为术前常规抗凝，术中肝素维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）大于200 s，术后华法林辅以监测并控制INR 处于2.5 ～3.5之间或仅口服拜瑞妥等新型口服药至少6周（无需监测INR）。本研究中，术后患者均采用利伐沙班抗凝联合阿司匹林抗血小板治疗，1例仅行球囊扩张患者术后1个月出现双下肢及下腔静脉血栓复发，予以吸栓及溶栓治疗，更换华法林抗凝，在后期随访中无血栓复发，血管保持通畅。

本研究纳入的PTS 患者，均取得良好临床治疗效果，Villalta 评分由术前平均（10.75±3.74）分降至术后3个月的（4.92±2.18）分；术中静脉破裂及术后血栓复发情况少数，无支架移位、断裂、支架内狭窄等支架相关并发症发生。

综上所述，腔内技术应用于PTS 患者的临床治疗效果较好，手术成功率、术后1年初级通畅率及安全性均较高。充分评估流入及流出道、支架的选择及有效的抗栓方案是决定PTS 腔内治疗远期通畅性的关键因素。