静脉深度镇静用于儿童口腔治疗的临床研究

金丽伟

摘要：目的：儿童口腔科不适合轻中度镇定剂或轻中度镇定剂失败，预计治疗时间较短（<2小时）不协助患者以静脉深度镇静方式进行口腔治疗，在有深度的静脉镇静下，评价儿童口腔治疗的安全性和有效性，进一步探索和完善儿童口腔治疗的麻醉手段。研究方法：选择2019年11月至2020年10月在北京大学口腔医院儿童口腔科接受治疗的不协助患者。手术前30分钟，根据患者的治疗程度，将鼻腔喷射右美托咪定2μg/kg 或口服咪达唑仑0.5mg/kg或鼻腔咪达唑仑0.2mg/kg或直接用七氟醚 8%镇静下来，并将利多卡因凝胶涂抹到静脉穿刺部位。患者达到适当的镇静深度后进行静脉穿刺。手术中注入丙泊酚使患者处于镇静状态。持续记录手术中的生命征兆、BIS（脑电双频指数）值、呼末二氧化碳数值，观察并记录：儿童口腔治疗成功与否、口腔治疗的类型和牙齿数量、牙科医生和患者家属对治疗的满意度、治疗中儿童的运动、咳嗽、低氧血症（spo2<90%）、手术后呕吐、吸烟、气道闭塞等并发症的发生与否。结果：包括251名儿童，177名男性（70.5%）、74名女性（29.5%）、平均年龄5.33±1.90岁、体重21.68±5.44kg、手术前Frankl平均分数1.36±0.57。手术前的镇静剂有154人（61.4%）鼻喷右美托咪定，14人（5.6%）口服咪达唑仑，3人（1.2%）鼻喷咪达唑仑，80人（31.9%）吸入七氟醚（其中77人因没有从右美托咪定达到想要的镇静效果而吸入七氟醚）。牙齿平均治疗时间为69.72±24.53分钟，牙齿平均个数为6.8±2.4颗，平均苏醒时间为39±6.31分钟。手术中因身体运动而中断口腔治疗的有39例（15.5%），呛咳39例（15.5%），一过性低氧血症32例（12.9%）。运动、咳嗽、低氧血症在手术中断、托下颌、氧气吸入中断后30秒内全部恢复正常。术后1例（0.4%）患者不稳定，所有患儿均未发生呕吐、误吸、气道阻塞等并发症。牙科医生的平均满意度为9.91±0.36分，父母的平均满意度为9.75±0.57分。结论：在静脉深度镇静下的儿童口腔治疗是对儿童口腔和非协调儿童安全有效的治疗方式。

关键词：静脉深度镇静;儿童口腔治疗

【中图分类号】S853.58  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-198-01

1 材料和方法

1.1 入选和排除标准

经北京大学口腔医院伦理委员会批准，选择了儿童口腔和外来口腔治疗不配合或不适合轻重镇静或轻重镇静失败，口腔治疗量相对较少的儿童（治疗时间不超过2小时）。

入选标准：

（1）完全无法给予医生配合并且也不能轻中度镇静的低龄患者;

（2）门诊中至少有一次行为管理或在轻中度镇定失败的患者;

（3）因极度的牙科恐惧而无法接受笑气镇静或无法接受单纯口服镇静儿童;

（4）父母们拒绝束缚治疗牙齿，强烈要求深度镇静或全身麻醉;

排除标准：

（1）儿童的腺样或者扁桃体肥大;

（2）会时常出现呼吸睡眠暂停;

（3）存在小下颌，先天畸形等困难气道病史;

（4）存在过敏药物;

（5）体型过于肥胖;

（6）近期上呼吸道感染并且没有痊愈;

（7）有其他内科疾病或者明显的心肺发育异常;

1.2 静脉深度镇静过程

患者应接受麻醉前检查、麻醉评估、血常规、血生化及尿常规检查、胸片、口腔疾病检查、口腔X线检查。所有父母在手术前签署同意书，手术前8小时禁食，手术前2小时禁止喝水。

2 讨论

2.1 深度镇静的必要性

儿童患者受认知发展的限制，出现牙科恐惧症的比例较高，表现为治疗中不配合，治疗中经常哭，挣扎。过去对这类孩子采取了许多拘束治疗的方式;但是束缚治疗会加重孩子的恐惧感，造成不良的记忆，甚至会影响孩子的身心健康，因此在儿童口腔临床中采取适当的镇静镇痛技术是必要的，也是非常重要的。

2.2 镇静药物的选择

在本研究中，我们选择的深度镇静手段是注射靶控静脉麻醉药丙泊酚。丙泊酚是一种快速有效的静脉麻醉剂，血液中药物浓度和镇静水平容易调节，与良好的效果有关系，药物中断后患者可以迅速振作精神，恢复指向力，是理想的门诊镇定药物。丙泊酚镇静剂由美国麻醉师协会（ASA）定义为深度镇静剂。只使用丙泊酚时，对语言指示没有反应的Cp50（50%的个体对特定刺激没有反应的血液浓度）为2.3～3.5μg/ml，因此丙泊酚TCI的初始浓度在2.0g/ml时，根据患者的反应增加或减少0.2g/ml，然后恢复到目标稳定状态。

2.3 镇静深度的监测

在患者口腔治疗过程中，持续监测BIS，调节镇静深度。通过BIS判断中枢神经系统有多受抑制，使麻醉科医生能够调节药物投入量。另外，BIS值和丙泊酚的镇定关系良好。镇静时的目标BIS值为60～80，BIS值越接近60，患者在手术中记住操作的可能性就越低。Kerssens等人将BIS值70视为成人的深度和中度镇静的轉折点，将镇静期间的BIS值设定为50～70。在治疗过程中，根据BIS值变化调整丙泊酚的大小。

2.4 安全风险的控制

口腔内的手术一般认为，血液、唾液、牙科治疗机构中喷射及切削产生的碎屑等留在口腔内，并不适合插管，不适合用深层镇静剂进行，导致气道闭塞，误吸，甚至引起呼吸、循环的严重抑制，有危及生命的危险，这也是深度静脉镇静口腔治疗不能广泛实施的重要原因。因此，在深度镇静后的口腔治疗过程中，如何保障安全是最重要的。

参考文献：

[1]Tarver M， Guelmann M， Primosch R. Impact of office-based intravenous deep sedation providers upon traditional sedation practices employed in pediatric dentistry. Pediatr Dent， 2012， 34（3）：62-8。

[2]张红梅，夏斌，王建红等。全身麻醉和束缚牙科治疗对不合作患儿牙科焦虑水平的影响。北京大学学报（医学版）。2015， 47（1）：134-139。