脑动静脉畸形的治疗

黄健 苏赢 惠志强 许鹏

摘要：脑动静脉畸形是青年脑出血的重要原因之一。动静脉畸形（AVM）破裂因为再出血的风险很高，常要被治疗。对偶然发现的未破裂的AVM的治疗是存有争议的，因为治疗的致死致残率可能超过AVM的自然史的致死致残率。治疗方法多模式的，包括随访观察、显微外科手术切除、血管内栓塞和立体定向放射外科治疗。多学科小组评估患者治疗是重要的。治疗的目标是在保留神经功能的同时完全闭塞AVM。

关键词：动静脉畸形;栓塞;脑出血;显微外科;放射治疗。

Abstract：Brain arteriovenous malformations are an important cause of intracerebral hemorrhage in the young. Ruptured AVM's are often treated， as the risk of rebleeding is high. The treatment of incidentally discovered， unruptured AVMs is controversial as the morbidity and mortality of treatment may exceed that of the AVM's natural history. Management is multimodal and includes observation with follow up， as well as microsurgical resection， endovascular embolization， and stereotactic radiosurgery. Multidisciplinary teams are important in evaluating patients for treatment. The goal of treatment is complete AVM obliteration while preserving neurologic function.

Keywords： Arteriovenous malformation; Embolization; Intracerebral hemorrhage; Microsurgery; Radiosurgery.

【中图分类号】R745.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-372-01

流行病学

与其他脑部血管异常（如动脉瘤）相比，AVMs的发生率相对较低。与高血压或淀粉样血管病变引起的自发性脑出血的常见原因不同，AVMs是儿童和年轻成人脑出血的重要病因。脑出血患者通常是由于AVM破裂、癫痫发作或其他局灶性神经功能缺陷而发病，但近年来，非侵袭性脑部成像（CT和MRI）的应用增加，导致偶然发现更多未破裂的AVM。

诊断

诊断主要涉及CT、MRI和血管造影术。对疑似脑出血的病人进行CT扫描。如果出现脑出血，CT血管造影可以快速诊断潜在的动静脉畸形（AVM），以及可能已经破裂的供血动脉的动脉瘤。通常选择性地进行磁共振成像，分别使用T2加权或液体衰减反转恢复和梯度回波成像序列来评估畸形血管巢周围脑实质和既往出血的迹象。血管造影是特别的的成像方式（imaging modality of choice），因为它显示AVM的供血动脉，任何与血流相关的畸形血管巢周围或畸形血管巢内部动脉瘤，及其静脉引流。

病理生理学

虽然有些争议，AVMs长期以来被认为是先天性血管畸形，大多数是偶发的孤立性病变，没有可识别的遗传基础。尽管这是较常见的临床经验，尚不完全了解明确的发病机制，有证据表明AVMs可以在各种损害后重新形成。

很少有AVM与种系突变和综合征相关，如遗传性出血性毛细血管扩张症或毛细血管畸形-动静脉畸形综合征[1]。遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）是一种常染色体显性遗传性疾病，其特征是主要器官（主要是肝、肺和脑）的粘膜皮肤的毛细血管扩张和AVMs。转化生长因子-b家族的突變，如内皮糖蛋白和激活素受体样激酶1 （ALK1）的突变，分别导致1型和2型HHT。内皮糖蛋白是转化生长因子共同受体。ALK1是TGFb受体，与内皮糖蛋白相互作用，刺激激酶激活和SMAD蛋白激活。SMAD4突变可导致遗传性出血性毛细血管扩张综合征伴少年息肉病。患者通常表现为鼻黏膜毛细血管扩张破裂鼻出血或肺动静脉瘘的临床表现，但脑动静脉畸形出血是这些患者过早致死致残的重要原因。毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（CAMS）是另一种由RASA1种系突变引起的导致脑动静脉畸形的遗传综合征。最近在对散发性AVM组织的分析中发现了激活KRAS突变。大脑内皮细胞中局部的、体细胞KRAS诱导的MAPK ERK信号通路激活可能解释了散发性AVMs的发展。

自然史

对于未破裂的AVM，出血率约为每年1% - 2%，但一旦破裂，额外出血的风险会增加到5倍。额外出血的风险在第一年最大，并且随着时间的推移逐渐降低。其他可能的出血危险因素包括AVM大小、深静脉引流、深部和幕下位置、供血动脉数目、静脉狭窄、人的种族、存在供血动脉瘤或畸形血管巢内动脉瘤。Feghali等人最近开发了一种预测工具来指导出血风险分层。在他们的模型中，非白种人、畸形血管巢尺寸小、深部位置、单根动脉供血和独有的深静脉引流是出血的显著预测因素。

治疗

显微外科切除术

显微外科手术切除是治疗AVM的主要手段，特别是对于已经出过血的AVM。经过仔细的患者选择，手术后的结果非常好，闭塞率超过90%，致死致残率低。Spetzler Martin和Lawton Young补充分级系统预测手术风险并指导患者选择手术[2]。SM的I级、II级和III级病变被认为是显微手术切除的良好候选者，手术的致死致残率是可以接受的，而除非在复发性出血或进行性神经功能障碍的情况下，应该避免IV级和V级AVMs的切除术。补充评分<6分的患者应考虑手术治疗，而评分>6分的患者具有较高的手术致死致残率[3]。外科手术风险高的患者则应考虑接受立体定向放射外科、血管内栓塞、栓塞与血流相关的动脉瘤或姑息性栓塞以消除功能性盗血。

立体定向放射外科治疗

特别是对于丘脑和脑干的深部動静脉畸形，立体定向放射外科是显微手术切除术的可行替代选择。不变的是，这些都是高级别病变，因为它们位于不可受侵的大脑中，靠近颅神经、颅神经核和脑干锥体束。向AVM照射足够的剂量可导致AVM血管腔的闭合和在2 - 3年的潜伏期内闭塞[4]。预后良好，并发症发生病率低，尤其是小的AVM。虽然与显微外科手术相比创伤较小，但也有一些缺点。在潜伏期有出血的风险，并且由于对周围组织的损伤会产生不良的放射副反应。成功的AVM闭塞直接取决于放射的量，但放射副反应的发生率也随着放射量的增加而增加。在小的AVM中观察到有最好的结果。

血管内栓塞

部分选择接受显微外科手术切除的动静脉畸形常规进行术前栓塞评估，以闭塞供血动脉动脉瘤和深部、手术无法接近的供血动脉，以减少流入动静脉畸形的血流，减少手术期间的出血量，减少手术次数。尽管包括微导管系统和液体栓塞剂在内的血管内技术取得了进展，AVM栓塞仍存在严重的并发症和长期致死致残率的风险。目前尚不清楚术前栓塞是否能改善手术结果。Donzelli[5]等人发现术前栓塞与中位切除时间延长相关，与术中出血量或mRS评分变化无关。虽然值得注意的是，该数据反映的是单个显微外科医生的实践，但其结果与术前栓塞的效用的共识相反。因此，栓塞应根据外科医生的具体需要进行调整，而不是作为常规手术。其中Onyx胶在脑动静脉畸形介入栓塞治疗中的起到了重要作用。

结论

脑动静脉畸形是儿童和青年成人脑出血（ICH）的重要原因。诊断主要涉及CT、MRI和血管造影。破裂的AVM一般都要治疗;然而，对偶然发现的未破裂的AVM的治疗是有争议的，因为治疗的致死致残率可能超过AVM自然史的。

脑动静脉畸形是青年脑出血的重要原因之一。动静脉畸形（AVM）破裂因为再出血的风险很高，常要被治疗。对偶然发现的未破裂的AVM的治疗是存有争议的，因为治疗的致死致残率可能超过AVM的自然史的致死致残率。治疗方法多模式的，包括随访观察、显微外科手术切除、血管内栓塞和立体定向放射外科治疗。多学科小组评估患者治疗是重要的。治疗的目标是在保留神经功能的同时完全闭塞AVM。

参考文献：

[1]Al-Shahi R， Bhattacharya JJ， Currie DG et al. （2003）.Prospective， population-based detection of intracranial vascular malformations in adults： the Scottish intracranial vascular malformation study （SIVMS）. Stroke 34：1163–1169.

[2]Spetzler RF， Martin NA （1986）. A proposed grading systemFor arteriovenous malformations.JNeurosurg65：476–483.

[3]彭晖，蔡跃豪，陈秋宏，等. Onyx胶稀释技术在脑动静脉畸形介入治疗中的应用[J]. 国际医药卫生导报，2021，27（9）：1306-1308. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2021.09.009.18.

[4]姜炜，靳松，吕仲虹. 脑动静脉畸形的立体定向放射外科治疗[J]. 天津医药，2001，29（1）：23-25. DOI：10.3969/j.issn.0253-9896.2001.01.008.

[5]Donzelli GF， Nelson J， McCoy D et al. （2019）. The effect of preoperative embolization and flow dynamics on resection of brain arteriovenous malformations. J Neurosurg 1–9.