肠内联合肠外营养支持对晚期胃癌腹腔灌注化疗患者营养状况的影响

林萍 徐大钊 关凯林

摘 要：目的：观察肠内联合肠外营养支持对晚期胃癌腹腔灌注化疗患者营养状况的影响。方法：收集2015年12月—2021年1月在北京市中关村医院肿瘤内科行腹腔灌注化疗的晚期胃癌患者为研究对象。按照随机数字表随机分为实验组和对照组，每组各34例患者，两组患者间性别、年龄、BMI及SGA评分均无差异，具有可比性。68例患者均行腹腔灌注化療，对照组患者在治疗期间全称使用全静脉营养（卡文）支持，观察组患者在给予静脉营养支持的同时，在腹腔灌注化疗间隔期给予口服整蛋白型肠内营养液（安素），比较两组患者化疗前后血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白及转铁蛋白水平变化，患者不良反应发生情况，以及患者排气时间和住院治疗时间。结果：两组患者腹腔灌注化疗治疗前血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白及转铁蛋白均无差异（P>0.05），腹腔灌注化疗治疗后均较治疗前降低（P<0.05）。用肠内营养联合肠外营养进行营养支持的患者，血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白及转铁蛋白水平均高于全静脉营养支持患者（P<0.05）。且观察组患者不良反应发生率低于对照组（2/34 vs 8/34，P=0.040），肛门排气时间[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d和住院时间[（14.41±1.234 ）vs（18.29±1.338）]d均短于对照组（P均<0.05）。结论：肠内联合肠外营养支持，可有效减缓晚期胃癌患者腹腔灌注化疗对营养状况的影响，使患者不良反应发生率更低，肠道恢复时间更快，住院时间更短，值得在临床应用。

关键词：肠内联合肠外营养;晚期胃癌;腹腔灌注化疗;营养状况

胃癌作为一种常见的消化系统恶性肿瘤，我国2019年胃癌发病率为30.6/10万，死亡率为21.7/10万，均处于较高水平[1]。尽管临床诊断和治疗技术在不断改进，但胃癌晚期胃癌患者生存率仍较低，这与胃癌易发生腹膜转移密切相关[2-3]。腹腔灌注化疗是一种用于晚期胃癌腹膜转移患者的治疗方法，具有较好的临床治疗效果[4-5]，但在腹腔灌注化疗当日常规要求患者禁食，而胃癌患者常伴有不同程度的营养不良，加上化疗药物作用，使得患者能量摄入不足，以及对营养需求增加。而腹腔灌注化疗属于微创手术，对患者胃肠道功能影响较小，可考虑肠内联合肠外的营养支持方式[6]。本研究的目的是比较在行腹腔灌注化疗时，同时给予患者肠内和肠外营养支持是否可使患者营养状况得到改善。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2015年12月—2021年1月在我科行腹腔灌注化疗的晚期胃癌患者为研究对象。纳入标准：住院治疗前已有确切的病理诊断为晚期胃癌，并有腹腔种植转移;在行腹腔灌注化疗期间未使用全身静脉化疗、放疗和免疫治疗;主观综合性营养评估法（SGA）评估为B级或C级;已向患者或家属说明本研究目的及方法，已签署知情同意书。排除有胃储留或肠梗阻者;有心肺功能障碍者;伴有感染、代谢或内分泌异常者;有肝转移或肝功能异常者。将68例患者按照随机数字表随机分为实验组和对照组各34例，其中实验组男性21例、女性13例;平均年龄（65.56±6.031）岁;平均BMI为（19.94±1.183）kg/m2;SGA评分为B级30例、C级4例。对照组男性19例、女性15例;平均年龄（64.88±5.698）岁;平均BMI为（20.09±1.211）kg/m2;SGA评分为B级31例、C级3例。两组患者间性别、年龄、BMI及SGA评分无差异，具有可比性（表1）。

1.2 营养支持方法

68例患者均在B超引导下行腹腔置管和腹腔灌注化疗，灌注液为生理盐水1 500～3 000 mL+顺铂和（或）5-氟尿嘧啶，每次化疗时间为60 min。腹腔灌注化疗疗程为3次，间隔48 h，化疗药物用量按照患者体表面积计算。化疗期间注意观察患者反应，及时对症处理。对照组患者在行第一次腹腔灌注化疗时即给予全静脉营养，选用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文），规格为1 440 mL、能量为1 000 kcal，含885 mL葡萄糖（11%）、300 mL氨基酸、255 mL脂肪乳，另根据患者需要添加适量矿物质及维生素，卡文经静脉滴注。在给予全静脉营养期间禁食，可适量饮水，能量不足部分用葡萄糖补足，至第三次腹腔灌注化疗结束观察1天后停用全静脉营养，逐渐恢复正常饮食。观察组患者在给予卡文的同时，在腹腔灌注化疗间隔期给予口服整蛋白型肠内营养液（安素，注册证号：H20181147;100 g含蛋白质15.9 g、脂肪15.9 g、碳水化合物60.7 g、能量450 kcal）168 g，用每56 g用200 mL凉开水冲成250 mL经口服用，168 g共服用3次。行营养治疗期间可适量饮水，营养支持至第3次腹腔灌注化疗完成后观察1天结束。

1.3 观察指标

在化疗前1天及化疗结束观察1天后抽取静脉血，测定血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白水平。观察行腹腔灌注化疗和营养支持时，患者是否出现恶心呕吐、腹痛等不良反应，记录并及时处理。记录患者排气时间及住院治疗时间。比较两组患者血清营养指标变化情况，以及不良反应、肛门排气时间、住院治疗时间差异。

1.4 统计分析

采用SPSS 23.0进行分析，计数资料用频数表示，采用卡方检验进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组患者腹腔灌注化疗前后营养状况变化情况

如表2所示，两组患者腹腔灌注化疗前血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白、转铁蛋白均无差异（P>0.05），腹腔灌注化疗后均较治疗前降低（P<0.05）。用肠内营养联合肠外营养进行营养支持组患者，血清总蛋白[（66.48±1.918）vs（64.28±2.021）]g/L、血红蛋白[（120.38±3.095）vs（117.76±3.056）]g/L、白蛋白[（34.76±1.478）vs（32.09±1.640）]g/L及转铁蛋白[（2.30±0.050）vs（1.86±0.055）]g/L水平均高于全静脉营养支持患者，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者腹腔灌注化疗期间不良反应发生情况比较

两组患者经腹腔灌注化疗后，腹胀等症状均较治疗前好转，无腹膜炎、肠梗阻、腹腔出血等严重并发症出现。观察组患者有2例患者出现腹痛，对照组患者有3例出现腹痛、2例发热、3例恶心呕吐，两组患者不良反应发生率有差异（P=0.040）（表3）。

2.3 两组患者肠道恢复情况及住院时间比较

肠内联合肠外营养支持组患者肛门排气时间[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d和住院时间[（14.41±1.234）vs（18.29±1.338）]d均短于全静脉营养组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

胃癌作为一种常见的消化系统恶性肿瘤，是我国第二大常见的恶性肿瘤，也是第三大常见恶性肿瘤死因，我国2019年胃癌发病率为30.6/10万，死亡率为21.7/10万，均高于全球平均水平[1]。尽管临床诊断和治疗技术在不断改进，但胃癌晚期胃癌患者生存率仍较低，这与胃癌易发生腹膜转移密切相关[2-3]。腹膜是胃癌的常见远处转移部位，发生率在10%～20%，而在进展期胃癌根治术后发生腹膜转移的比例可高达50%～60%[7-8]。发生腹膜转移的胃癌患者易出现大量腹水、腹膜粘连、肠梗阻、恶病质等严重并发症，严重影响患者预后和生活质量，5年生存率甚至低于10%，如何改善发生腹膜转移的胃癌患者预后困扰着临床医生。腹腔灌注化疗应运而生，在19世纪50年代，人们将化疗药物注入腹腔进行癌性腹水治疗，但由于腹痛等局部不良反应未被推广应用，随着化疗药物的不断研发更新，腹腔灌注化疗已被广泛用于腹膜转移的晚期胃癌患者[5]。经过实践证明，腹腔灌注化疗不仅可以使已有腹膜转移和癌性腹水患者生存率增高，获得较好的生存收益，也可用于降低胃癌无肉眼腹膜转移患者腹膜转移发生率，腹腔灌注化疗现已在临床推广应用[4-5]。相比于全肠外营养易导致肠粘膜屏障受损、导管相关性感染、败血症等并发症的发生，肠内营养更符合正常生理需求，不仅可给患者提供充足的能量和营养素，也更好的保护胃肠道的消化、吸收和分泌功能维持正常。另外，肠内营养在不同疾病营养治疗中，均表现出较好的临床结局，包括更好的促进疾病恢复、更好的生化指标（如白蛋白值）、更少的临床并发症、更短的住院时间和更少的住院花费[9]。腹腔灌注化疗易使患者发生恶心呕吐、肺部感染、高热、腹胀腹痛、吻合口瘘、腹膜炎等并发症，加上因担心行腹腔灌注化疗的患者发生误吸、食物反流等问题，常要求治疗当日禁食，能量主要来自静脉滴注，故患者常存在能量需求增加和摄入不足等问题，易导致不同程度的营养不良，进而影响患者预后[10-11]。而腹腔灌注化疗是在B超引导下的微创手术，对胃肠道功能影响较小，可在治疗间隔期适量给予肠内营养，相关研究也表明，在行腹腔灌注化疗时给予肠外加肠内营养干预可使患者免疫功能有效改善，促进肠道快速恢复[6]。肠内联合肠外营养支持方式在行胃癌根治术患者中也取得较好干预效果，不仅可改善患者营养状况，也可减少并发症的发生，缩短患者住院时间[12]。

总蛋白是反映营养状况的重要指标，血红蛋白可间接反映机体造血功能，白蛋白不仅可预示机体营养水平，还可反映患者所患疾病的严重程度，预测疾病风险，转铁蛋白则具有较短的半衰期，故与其它营养指标相比，能够较为及时、有效、准确的反映患者的营养状况，提示患者疾病预后[13]。本研究考虑在腹腔灌注化疗期间经口摄食易发生食物反流、误吸等状况，在行腹腔灌注化疗当日要求患者严格禁食，在间隔期增加适量肠内营养液，结果表明，相比全静脉营养支持，增加肠内营养支持可使血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白和转铁蛋白水平下降减慢，使腹腔灌注化疗对患者营养状况损伤降低。另外，给予患者肠内联合肠外营养支持还可使不良反应发生率更低[（2/34）vs（8/34）]，肠道恢复排气时间更短[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d，患者住院时间也更短[（14.41±1.234）vs（18.29±1.338）]d，获得了较好的临床治疗收益。

综上所述，肠内联合肠外营养支持，可有效减缓晚期胃癌患者腹腔灌注化疗期间营养状况的下降，患者不良反应发生率更低、肠道恢复时间更快、住院时间更短，值得在临床应用。

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