照顾者引导式康复训练对脑卒中患者日常生活能力的影响

赵文飘，赵先旺，吴双萍，陶凤兰，蓝宁路

(1.广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁，530021；2.广西壮族自治区江滨医院，广西 南宁，530021；3.广西壮族自治区骨伤医院，广西 南宁，530021)

研究表明，中国脑卒中患者每年以200万速度增长，其中致残率占70%～80%，甚至丧失基本独立生活的能力，严重影响患者的生活质量。康复训练有利于改善肢体功能，对于脑卒中所致肢体运动功能障碍的恢复是必不可少的[1]。引导式教育是由引导员组织的、以小组形式进行的、综合多学科的工作内容的一种特殊教育系统和康复方法，包括体能训练、智能学习、日常生活的学习安排和建立正确的社交及沟通能力等内容[2]。而脑卒中患者的日常康复中离不开照顾者，基于上述理论基础，本研究尝试采用以照顾者为主导的引导式康复训练方法。在引导的过程中，护士不再是简单的实施者，而是作为监督者，指导照顾者，让照顾者成为患者的引导者，探讨以照顾者为主导的引导式康复训练方法在提高脑卒中患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年11月至2020年7月在广西壮族自治区江滨医院康复科住院的42例脑卒中患者作为研究对象，42例患者按照随机数字表法随机分为对照组和干预组，各21例，本研究中未出现脱落病例。参加本课题研究的患者均已签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、文化程度、ADL、肢体运动功能评估表(fugel-meyer assesssment，FMA)等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information of patients between the two

1.1.1 纳入标准

1)CT或MRI检查有脑出血及脑梗死[3]；2)生命体征稳定；3)偏瘫为单侧，偏瘫侧上、下肢肌力均≤Ⅳ级(Lovett 肌力分级法)，痉挛分级≤Ⅱ级(改良Ashworth 痉挛评定法)；4)年龄为18～80周岁，病程≤6个月；5)认知功能好，语言、听力、理解能力无障碍者；6)自愿参加本次研究并签署知情同意书者。本研究经广西壮族自治区江滨医院医学伦理委员会审查通过。

1.1.2 排除标准

1)多次脑梗死发作者；2)意识障碍、认知障碍及失语者；3)先天性残疾患者；4)合并肾衰竭或严重肝功能不全；5)严重的心、肺等疾病；6)精神疾病史；7)妊娠或哺乳期妇女；8)影响患侧肢体运动功能恢复的其他神经、肌肉、骨骼疾病者。

1.1.3 脱落标准

1)研究时限内出现死亡结局的患者；2)不愿意接受随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组住院时采用日常的康复训练,由当班责任护士每天指导患者进行

1)抗痉挛体位摆放。①仰卧位的摆放。头部垫薄枕，患侧肩胛和上肢下垫一长枕，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整个上肢平放于枕上；患侧髋下、臀部、大腿外侧放垫枕，防止下肢外展、外旋；膝下稍垫起，保持伸展微屈。②患侧卧位的摆放。患侧在下，健侧在上；头部垫枕，躯干稍向后旋转，背后垫枕；患臂外展前伸，将患臂轻轻拉出，以避免受压和后缩；健侧上肢放松，放在身后的枕上或躯干上；前臂旋后，肘与腕均伸直，五指分开，掌心向上；患侧下肢伸髋屈膝，踝关节屈曲90°，防止足下垂；健腿屈髋屈膝向前放于长枕上。③健侧卧位的摆放。健侧在下，患侧在上；头部垫枕，患肩尽量前伸，胸前放一软枕；患侧肘、腕、指关节伸展放在枕上，掌心向下；患侧髋关节、膝关节尽量前屈90°置于体前一长枕上；患侧踝关节不能内翻悬在枕头边缘，防止足内翻下垂；健侧肢体自然放置。减轻痉挛和畸形的出现，保持躯干和肢体的功能状态。每个体位维持2～3 h交替应用[4]。

2)关节活动度训练。肩关节屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋；前臂旋前、旋后；手指关节进行反复的屈伸运动，反复5～10次，每日2～3次髋关节屈曲、伸展；髋关节内旋、外旋、外展、内收；踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻。保持关节活动度，防止患侧肢体关节发生僵硬、粘连和挛缩。

3)床旁坐位锻炼。①坐位左右平衡训练。让患者取坐位，护士坐于其患侧，一手放在患者腋下，一手放在其健侧腰部，嘱其头部保持正直，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧，反复进行 。②坐位前后平衡训练。患者在护士的协助下身体向前或后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。静态平衡完成后，进行自动动态平衡训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后，进行他动动态平衡训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。

4)坐位-站位锻炼。指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，做抬臀站起动作。患者负重能力加强后，可让患者独立做双手交叉、屈髋、身体前倾，然后自行站立。完成从坐位到站位动作后，可对患者依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练，尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。

5)步行锻炼。指导患者平行杠内或利用助行器和手杖等帮助练习。

6)台阶步行锻炼。上楼梯先上健足，后上患足；下楼梯时先下患足，再下健足[5]。

7)训练强度为每天20～30 min/次，6次/周，出院后，每周通过电话、微信等定时随访。

1.2.2 干预组在对照组的基础上给予照顾者引导式教育训练

1)护士指导、培训家属或陪护成为患者的引导者，护士与引导者针对患者病情及实际时间制定每日活动安排表。

2)引导者采取节律性指导训练：引导者给患者下达具有节奏感的语言指令，简明地表达出每一个动作内容，并让患者复述指令内容，按照节律完成锻炼动作。当引导者下令“1，2，3”，发令至“3”时观察患者完成情况。日常行为动作锻炼从简单动作过渡至复杂动作，太过复杂的动作可分解为简单动作进行练习，鼓励患者独立完成，训练强度为3～4次/周，训练时间为30 min/次。住院期间本组患者每周集中学习1次，营造康复训练气氛,相互鼓励完成训练。

3)出院后继续依照计划表进行锻炼，护士每周电话、微信等进行随访。

1.3 评价指标

1.3.1 采用肢体运动功能评估表(fugl-meyer assesssment,FMA)

FMA评估患者的运动功能，共有50项条目，每项得分为0～2分，满分100分。其中上肢包括：1)有无反射活动；2)屈肌协同运动；3)伸肌协同运动；4)伴有协同运动的活动；5)脱离协同运动的活动；6)反射亢进；7)腕稳定性；8)肘伸直，肩前屈30°时；9)手指的屈伸肌、抓握功能；10)协调能力与速度等10类，条目33项，满分66分。下肢包括：1)有无反射活动；2)屈肌协同运动；3)伸肌协同运动；4)伴有协同运动的活动；5)脱离协同运动的活动；6)反射亢进；7)协调能力和速度等7类，条目17项，满分34分，得分越高表示运动功能越好。

1.3.2 采用Barthal指数(BI)评估两组干预前后的日常活动能力

Barthal指数(BI)包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。满分100分，其中功能障碍分级为：61～99分为轻度，41～60为中度，≤40为重度。BI评分越高，患者的日常生活能力越好。

在两组干预前及干预后6和12周采用上述量表进行评定，比较两组方法的差异。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者干预前、干预后6周及12周的FMA得分比较

干预后12周，干预组FMA得分大于对照组，两组患者FMA得分随时间呈上升趋势(F时间=66.572，P时间<0．001)，分组与时间有交互效应(F交互=9.762，P交互=0.002),单独效应分析结果显示，干预后6周两组FMA得分比较差异无统计学意义(P=0.081)，干预后12周两组FMA得分比较差异有统计学意义(P=0.038)，见表2。

表2 两组患者干预前后FMA得分比较Table 2 Comparison of FMA scores of patients between the two groups before and after intervention

2.2 两组患者干预前、干预后6周及12周的ADL得分比较

干预后12周，干预组ADL得分大于对照组，两组患者ADL得分随时间呈上升趋势(F时间=57.813，P时间<0．001)，分组与时间有交互效应(F交互=13.817，P交互<0.001)；单独效应分析结果显示，干预后6周两组ADL得分比较差异无统计学意义(P=0.136)，干预后12周两组ADL得分比较差异有统计学意义(P=0.022)，见表3。

表3 两组患者干预前后ADL得分比较Table 3 Comparison of ADL scores between two groups of patients before and after intervention

3 讨论

本研究干预组在常规康复护理的基础上，对照顾者采用引导式教育训练。结果显示，干预后12周，干预组FMA和ADL得分均高于对照组，两组患者FMA和ADL得分随时间呈上升趋势，分组与时间有交互效应。单独效应分析结果显示，干预后12周FMA和ADL两组得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明照顾者引导式康复训练干预后12周可以提高患者的生活自理能力和康复效果。

引导式教育训练在指导脑瘫患儿康复训练中一直是研究的热点，对早期脑瘫患儿康复具有一定成效[6-8]。但近来越来越多的研究表明，引导式教育训练也能用于指导脑卒中患者的康复，改善老年患者脑卒中后偏瘫状况[3]，对中风病偏瘫患者的运动功能、ADL、生活质量的提高和改善效果更佳[9]。早期进行积极有效的康复锻炼可以减低脑卒中患者肢体运动功能残疾，改善患侧肢体运动功能，提高日常生活水平[10]，本研究结果与文献[10]中结果一致。

中国脑性瘫痪康复指南(2015)指出，通过娱乐性、节律性意向、游戏等多形式的引导式内容，可激发脑瘫患儿自身兴趣、欲望和需求，从而积极主动地参与训练，取得更佳的康复效果[11]。本研究在常规康复护理基础上，护士通过与家属或陪护共同制定每日训练计划，让家属或陪护参与日常训练，形式灵活多样，且富有趣味性。在以往的宣教中，护士为主要的实施者，而出院后护士难以继续对患者进行干预。临床健康教育工作虽然多采取图文并茂形式，在一定程度加深了患者的理解，但在老年患者中实施效果不明显[12]。而照顾者恰恰能够结合患者实际，自由支配时间，有效解决了这些问题。在实施过程中，护士培训照顾者后，让其亲自实施。照顾者作为主要的实施者，按照康复锻炼及每日作业表，告知患者要解决的问题，需要达到的目标，着重于示范、引导，减少语言的指导或反馈，避免影响患者的注意力，即使出院后也能按照计划表进行康复锻炼。李秀玲[13]利用节律性意向指导训练,营造集体气氛引导式教育,强调活动序列,将动作分解简化,有助于促进患者康复训练的主动性和积极性,进而提高康复训练质量和效率,提升运动能力和生活质量。本研究干预后6周，干预组与对照组FMA、ADL得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能是干预时间过短，而干预后12周，FMA、ADL得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明长时间干预的引导式教育训练可改善脑卒中患者活动能力。

综上所述，照顾者引导式康复训练可以提高患者的生活自理能力和康复效果，降低脑卒中患者的并发症，改善生活质量。然而本研究具有一定的局限性：随访的时间较短，纳入的样本数相对较少。后期研究还需要增加样本量，加强随访的延续性，进行多中心研究等。