情景模拟教学法在提升急诊护士评判性思维能力和临床决策能力的研究

张小琴，王浩

(川北医学院附属医院急诊科，四川 泸州 637000)

0 引言

情景模拟教学法是一种为了提高学生的学习兴趣和教学质量，根据一定的教学大纲和教学内容，设置模拟情景，以直观、形象、生动的方式，让学生融入到特定的情景中去，加深对系统理论的理解和对实际操作的感性认识，设身处地的思考问题，解决问题的教学方法[1]。情景模拟教学法注重实效性，突出操作性，加深知识的理解和记忆，促进创新和实践能力的培养，实现了理论与实践的高度结合，近年来在国内外护理教学领域得到广泛的应用和研究[2]。评判性思维是20世纪30年代德国法兰克福学派提倡和主张的是一种思维方式[3]。后来开始运用于教学，其本质是提倡对教育中司空见惯的现象及整个社会的文化系统应具有反思维力和建设性批判精神，同时注重学生批判性思维能力的培养，鼓励学生参与批判性的讨论[4]。另外，护士作为临床护理服务的实施者，其临床决策能力直接影响护理质量。美国高等教育护理学会在2008年提出护士的临床决策能力是一种关键的临床护理核心能力[5,6]。当今评判性思维能力和临床决策能力均已成为护士的核心能力之一。在当前，我国大力开展素质教育和护理制度改革的大形势下，加快高素质急救护理人才的培养已成为时代进步和学科发展的必然要求，护理评判性思维能力和临床决策能力作为护士临床综合技能的重要组成部分，也是当代护理毕业后教育应注重培养护士的核心能力之一[7]。而急诊护士是首先接触危重患者，决定患者去向的医务工作者，评判性思维能力和临床决策能力对于分诊、处置危重患者具有重要的意义。为了探索更加科学有效的提升急诊护士评判性思维能力和临床决策能力的提升办法，2020年1月至2021年1月，我科将情景模拟教学法应用于护士培训过程中。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年6月某三甲医院急诊科N1~N2 级护士共48名。随机选取其中24名作对照组，工龄为（4.0±1.8）年，其中男性2名，女性22名；护理专科 21 名，全日制护理本科 3名；N1 级 15 名，N2 级 9名。剩余24名为实验组，工龄为（4.1±1.7）年，其中男性2名，女性22名；护理专科 19名，全日制护理本科 5名；N1 级 17名，N2 级 7名。两组接受培训的护士工龄、性别、学历、层次比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 培训方法

培训计划和内容由科室教学小组制定，成员均为中级以上职称，科护士长任组长。两组护士在培训前均接受护理临床决策能力量表[5]和评判性思维能力测查表(Chinese Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI-CV）测评[8]。护理临床决策能力量表为国外研究学者制定，于2011年被国内研究学者翻译为中文版本，并结合国内情况进行适当调整，经计算该量表的Cronbach's α系数为0.85，效度为0.90。该量表中共包括4个评价维度，分别为寻找解决问题的方法、确定解决问题的目标、对实施效果进行反复评价和再次搜索相关信息，共包括40个条目，采用Likert5级评分进行计分，1-5分分别表示从不、很少、有时、经常、总是，其中28个评价条目为正向计分，12个条目为反向计分，量表总分值为200分，评分越高表示护士的临床决策能力越高。评判性思维能力测查表共包括7个维度，分别反映调查对象寻找真相的能力、思想开放程度、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、未知欲和认知成熟度。量表共70个条目，总分70-420分，总分＞280分为有正性评判性思维能力，>350分为有较强的评判性思维能力；各维度得分≥50分，表明该维度思维能力强，40~50分为该维度思维为正性（弱），30~40分为该维度思维 为正性（中等）水平。经信效度检验，总量表 Cronbach's α系数为0.798，具有良好的信度。在护士时间允许的情况下，向护士讲解填写方法，当场为护士发放调查问卷，填写完毕后收回，进行数据统计。对照组采用传统三基培训方法：即单纯的理论培训和技能培训。实验组采用理论培训和情景模拟演练，实验组和对照组的组员一起接受相同的理论培训。实验组的情景模拟演练法：即将理论知识和技能操作融入到案例当中进行演练，流程如下：（1）案例设计：由教学小组依据急诊急救工作特点和常见疾病，将理论知识和需要训练的技能操作结合，设计培训的案例，如猝死患者、药物过敏性休克、多发患者、农药中毒拒绝洗胃的患者等。（2）案例分析：对案例中患者的病情和护士执业过程中的风险进行评估，列出首优、次优、潜在危险，并制定有效急救护理措施预见性的提出处置过程中的注意事项。训练护士快速预判的思维能力，遵循先急后缓、先重后轻的原则，对抢救措施的先后顺序进行合理安排和分工。（3）根据分析，按先后顺序进行针对该病例的特异性技能操作：①依据病情评估和下达护嘱，组织抢救，合理分工，互相配合；②安装仪器设备并熟练进行操作；③根据医嘱快速建立各种管道和进行处置；④与家属进行必要和高效沟通，情绪上并给予关心和安慰；⑤及时书写护理记录单。（4）演练过程中须严格遵守操作规范。演练结束后，自评，组内成员互评和教学小组点评。找出缺陷和错误，并在下一次演练中改进。六个月后再次对两组护士进行临床决策能力量表和评判性思维能力测查表测评。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 培训前实验组的临床决策能力

得分（127.0±13.1）分，对照组得分（125.1±13.5）分，P>0.05，两组护士的评判性思维能力测查表得分差异无统计学意义，经过六个月的情景模拟教学法的培训后，实验组的得分（148.2±14.3）分，对照组的得分（130.5±13.8）分，P<0.05，两组护士的评判性思维能力测查表得分差异有统计学意义，见表1。

表1 临床决策能力得分统计比较结果（±s，分）

表1 临床决策能力得分统计比较结果（±s，分）

培训前 培训后实验 127.0±13.1 148.2±14.3对照 125.1±13.5 130.5±13.8 P 0.81 1.31E-04

2.2 培训前实验组的评判性思维能力

测查表得分（262.7±13.1）分，对照组得分（264.1±12.5）分，P>0.05，两组护士的评判性思维能力测查表得分差异无统计学意义，经过六个月的情景模拟教学法的培训后，实验组的得分（290.0±18.8）分，对照组的得分（265.5±15.8）分，P<0.05，两组护士的评判性思维能力测查表得分差异有统计学意义,见表2。

表2 评判性思维能力得分统计比较结果（±s，分）

表2 评判性思维能力得分统计比较结果（±s，分）

培训前 培训后实验 262.7±13.1 290.0±18.8对照 264.1±12.5 265.5±15.8 P 0.70 1.67E-05

3 讨论

培训的质量和效率往往体现在受训者的进步上，是培训工作的目标所在。急诊护理随着我国卫生事业的发展不断扩大，越来越多的年轻护士加入，保证她们有足够的能力和经验胜任工作,就需要探索出更有效、更科学的培训方法。情景模拟教学法通过模拟真实情景，直观、形象、生动展示出抽象的理论，使护士真实的体验到急救事件的各个环节，能有效的将理论知识和实践相结合，使护士得到具体的、贴近临床的实践锻炼。同时，通过培训演练使急诊护士的思维方式得到转变，临床决策能力和评判性思维能力得到有效提升。急诊护士是首先接触危重患者的医务工作者，具有临床决策能力和评判性思维极其重要，他们的临床决策能力对于接诊分诊危重患者具有重要的意义[9]。国家等级医院评审标准也要求急诊护士要有一定的临床实践能力，临床实践能力在实质上就意味着需要具有一定的临床决策能力；急诊护士有效的临床决策能力和评判性思维能保证护理服务的有效性、安全性和个体化、是急救护理实践的重要部分，在抢救危重患者中，准确的决策能够节约时间，提高救治的成功率，降低死亡率和致残率，提高对危重患者救治的准确率。

通过上述实验对急诊科护理人员培训方法的改革，证明情景模拟教学法与传统的培训方法相比，提升急诊护士临床决策能力和评判性思维能力作用更大，效果更好，值得推广[7]。但我们还要继续总结经验，在教学和培训中不断探索教学新模式、新方法，力求使“情景模拟教学法”在实践中不断完善、不断成熟。