特发性黄斑前膜患者内界膜剥除术后视功能的影响因素分析

刘 华，孙 佳，赵 霞，白领娣

0引言

黄斑前膜是指在视网膜上发生的血管性纤维增生膜，主要位于视网膜黄斑部。该病根据不同的病理生理原因分为特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretinal membranes，IMEM)和继发性黄斑前膜。后者通常是由眼外伤、手术、视网膜炎症、糖尿病视网膜病变等病理原因引起[1]；而IMEM与年龄相关，多见于老年人群，与各种眼部病变无关[2]。流行病学调查显示，IMEM发病率约为7%，多见于单眼，与年龄呈正相关，50岁人群发病率约2%，而70岁以上人群发病率上升至20%[3]。IMEM起病隐匿，病情进展缓慢，患者缓慢出现视力下降、视物变形、复视、视野中心暗点等视功能下降症状。玻璃体切割术并剥离视网膜内界膜是临床主流手术方案，国内外多项研究均报道内界膜剥除术后多数IMEM患者可获得良好的疗效[4-5]。但仍有部分IMEM患者术后恢复不佳或术后复发，视功能难以完全恢复甚至恶化。影响IMEM患者内界膜剥除术视功能恢复的原因较为复杂，相关研究报道较少，因素分析也较为片面，未能充分结合患者的IMEM病程、术前矫正视力、术前是否伴随视物变形或黄斑水肿等众多因素展开讨论。本研究的创新点在于重点分析术前及术后黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积与术后视力及视物变形评分的相关性，并探讨影响IMEM患者内界膜剥除术后视功能恢复的危险因素，为临床治疗及预后评估提供参考，报道如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2016-01/2020-04于我院行视网膜内界膜剥除术的IMEM患者118例118眼，其中男42例，女76例；年龄45～78(平均63.15±6.28)岁；IMEM病程2wk～15mo，平均病程5.80±1.33mo；术前存在水平方向视物变形的患者59例59眼(50%)；术前存在垂直方向视物变形的患者36例36眼(30.5%)；术前存在黄斑水肿的患者28例28眼(23.7%)。纳入标准：(1)符合IMEM的诊断标准[6]；(2)经过眼科检眼镜、光学相干断层扫描等眼科检查确诊；(3)单眼病变，另一眼眼底检查正常；(4)满足视网膜内界膜剥除术的适应证，患者知情同意。排除标准：(1)手术、视网膜炎症、外伤、眼内肿瘤等原因引起的继发性黄斑前膜；(2)合并糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、青光眼等眼科疾病；(3)既往有眼科手术史；(4)高度近视、远视、散光；(5)存在视网膜手术禁忌证；(6)出血倾向；(7)合并有严重心、肝、肾疾病，无法耐受手术者；(8)眼部急性或慢性炎症，炎症未控制。本研究经我院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有患者行标准三切口23G经睫状体平坦部玻璃体切割术，并剥离视网膜内界膜。手术均由我院眼科副主任医师职称、10a以上经验的医师主刀。开睑，无需切开结膜，距角膜缘3.5～4.0mm处23G巩膜穿刺，直接通过睫状体平坦部穿刺23G插管进入玻璃体。保留晶状体的患者巩膜切开，距离角膜缘4mm；不保留晶状体或者人工晶状体的患者，距离角膜缘3.5mm。平行角膜缘、垂直巩膜表面，向球心方向穿刺。从瞳孔区检查确定灌注头开口已全部进入玻璃体腔内，三通道注入灌注液。接触镜环Landers环用细丝线缝合，固定于3∶00及9∶00位近角膜缘浅层巩膜上。开始眼内操作，切除玻璃体。采用曲安奈德联合吲哚菁绿复合染色技术[7]，便于后续视网膜内界膜的分离切割，分辨边缘，确定剥离范围，减少对视网膜的损伤，在切除玻璃体后，玻璃体腔注入0.2mL曲安奈德平衡盐溶液，以抽提置换的方式将曲安奈德颗粒吸附于玻璃体黄斑前膜和视网膜内界膜，然后剥离黄斑前膜。对于黄斑前膜和视网膜分界线明显的患者，使用视网膜铲直接挑起黄斑前膜的边缘分离；对于黄斑前膜和视网膜分界线不明显的患者，使用巩膜穿刺刀寻找前膜边界，夹住黄斑前膜边缘，沿着视网膜切线方向小心剥离。剥离视网膜内界膜的操作步骤：采用Morris法内界膜剥离术，因在玻璃体切割后注入曲安奈德，曲安奈德颗粒吸附于内界膜上，可以清楚容易地辨认内界膜，用镊子轻轻夹取曲安奈德颗粒覆盖的内界膜，沿着黄斑区小心撕开。观察内界膜剥离效果以及视网膜出血情况，正常情况下视网膜呈灰白色，有少数轻微细小的出血点。始终保持眼内的气/液交换，完全气/液交换后玻璃体腔内注入膨胀气体(如C3F8或SF6)，维持稳定的眼内压，封闭切口。结膜囊内涂消炎药物(如妥布霉素地塞米松眼膏等)，术眼遮盖。术后体位日间头低位，夜间俯卧位，共10～14d。

1.2.2观察指标(1)视力：分别于术前、术后1、3、6mo检查患者视力，以小数法记录。(2)视物变形评分[8]：分别于术前、术后1、3、6mo检查患者视物变形程度，以M图法检查，包括水平和垂直方向的视物变形评分。(3)黄斑中心凹平均厚度和黄斑区容积：分别于术前、术后1、3、6mo采用眼底裂隙灯检查患者的黄斑中心凹平均厚度和黄斑区容积。

2结果

2.1手术疗效本研究纳入患者118眼，其中115眼完整剥离了黄斑前膜和视网膜内界膜，另有3眼无法完整剥离内界膜，留下少许残斑组织。术中发现，若患者病程较短，则内界膜容易剥离，若患者病程较长，则内界膜相对较难剥离。术后随访6mo以上，96眼视功能症状有所改善，视力均提高0.2～0.5，术后6mo时视力达到稳定状态，视物变形程度有所减轻，视功能恢复良好，手术治疗改善率为81.4%；18眼视功能无明显改善，与术前相当；4眼复发，视力较术前下降0.2～0.3。

2.2手术前后视力比较与术前相比，本组患者术后1、3、6mo术眼视力明显提升，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后3、6mo与术后1mo相比无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 手术前后视力比较眼(%)

表2 手术前后视力比较的广义估计方程分析结果

2.3手术前后视物变形评分比较与术前相比，本组患者术后1、3、6mo术眼在水平方向的视物变形评分明显缩小，差异有统计学意义(t=1.325、4.254、3.276，均P<0.01)，但术后3、6mo术眼在水平方向的视物变形评分与术后1mo相比无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)。手术前后，本组患者在垂直方向的视物变形评分无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 手术前后视物变形评分比较分)

2.4手术前后黄斑中心凹平均厚度和黄斑区容积比较与术前相比，本组患者术后1、3、6mo术眼黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积明显减小，差异均有统计学意义(t=2.387、3.873、2.382，t=3.242、18.34、38.29，均P<0.01)；但术后3、6mo与术后1mo相比均无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 手术前后黄斑中心凹平均厚度和黄斑区容积比较

2.5手术前后黄斑中心凹平均厚度和黄斑区容积与术后视力及视物变形评分的相关性术前黄斑中心凹平均厚度、术前黄斑区容积、术后6mo黄斑中心凹平均厚度、术后6mo黄斑区容积与术后6mo视力均呈负相关(P<0.05)，与术后6mo水平方向视物变形评分均呈正相关(P<0.05)，与术后6mo垂直方向视物变形评分均无相关性(P>0.05)，见表5。

表5 手术前后黄斑中心凹平均厚度和黄斑区容积与术后视力及视物变形评分的相关性

2.6视功能恢复情况的单因素分析本组患者术后6mo时96眼视功能恢复良好，22眼视功能恢复不良(其中18眼视功能无明显改善，4眼复发)。视功能恢复良好患者的IMEM病程长、术前矫正视力差、术前存在水平或垂直方向视物变形、术前存在黄斑水肿的比例明显小于视功能恢复不良患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，视功能恢复良好与恢复不良患者的性别、年龄、慢性病情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，表明IMEM病程、术前矫正视力、术前水平或垂直方向视物变形、术前黄斑水肿是IMEM患者术后视功能恢复的影响因素，见表6。

表6 视功能恢复情况的单因素分析

2.7视功能恢复情况的多因素Logistic回归分析以患者视功能恢复情况为因变量，赋值：恢复不良=1，恢复良好=0；以单因素分析中有统计学差异的指标为自变量，赋值：IMEM病程(>6mo=1，≤6mo=0)；术前矫正视力差(是=1，否=0)；术前存在水平方向视物变形(是=1，否=0)；术前存在垂直方向视物变形(是=1，否=0)；术前存在黄斑水肿(是=1，否=0)。Logistic分析采用逐步回归法。调整性别、年龄等混杂因素，混杂因素的作用较弱，其他因素间不存在交互效应。结果显示，术前矫正视力差(OR=3.062)、术前存在水平方向视物变形(OR=2.438)、术前存在黄斑水肿(OR=2.000)是导致IMEM患者内界膜剥除术后视功能恢复不良的危险因素，见表7。

表7 视功能恢复情况的多因素Logistic分析

3讨论

IMEM是老年退化性疾病之一，早期IMEM无明显症状，但随着病情发展会导致视力进行性下降，若发展为黄斑水肿甚至裂孔则严重危害患者视力。视力下降和视物变形是IMEM的主要症状，病理原因为在靠近视网膜黄斑区形成了一层无血管的纤维组织膜，打破了视网膜上视功能细胞的规律分布特点，直接影响黄斑区的视觉效果，造成中心视力下降、视物变形[9]。黄斑前膜增加玻璃体对视网膜的牵引，累及毛细血管，内皮细胞结构损伤，血-视网膜屏障被破坏，视网膜毛细血管扩张液体外渗，引起黄斑水肿；黄斑前膜持续增厚，玻璃体对视网膜黄斑的牵引力加大，会引起黄斑中心凹脱离，进展为黄斑裂孔[10-11]。

本研究采用玻璃体切割术并剥离视网膜内界膜治疗IMEM，手术目的为缓解玻璃体对视网膜黄斑的牵拉，使已脱离的黄斑中央小凹复位，并恢复透明的屈光间质[12]。同步剥离视网膜内界膜十分重要，Yannuzzi等[13]研究发现剥离内界膜的患者术后视力改善率相比未剥离内界膜患者改善率从71%提高至87%。本研究结果显示，118例患者术眼手术治疗改善率为81.4%；与术前相比，黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积明显减小，视力均提高0.2～0.5，视物变形评分下降，视物变形程度有所减轻，至术后6mo时视力达到稳定状态，视功能恢复良好。这与焦明菲等[14]研究结果相似。分析内界膜剥离术的治疗原理[15]：(1)彻底清除视网膜黄斑上的纤维组织膜，减少其对黄斑的牵拉；(2)刺激视网膜Müller细胞增殖再生，参与视网膜感光色素的循环，使视锥细胞摄取营养，促进黄斑结构的恢复；(3)内界膜是Müller细胞增殖的支架，起到诱导作用，而剥离了内界膜可阻断视网膜黄斑前膜复发。上述可以总结出内界膜剥离术能够显著提高IMEM治疗效果，这是本研究的理论基础。然而，国内外报道IMEM行内界膜剥离术的占比约为70%～87%，视功能改善率仅为50%～70%，临床上仍有部分患者手术效果不佳[16-17]。基于此，本研究对视网膜内界膜剥离术后效果不佳的原因开展科学性的讨论分析。

视物变形是IMEM的主要症状，但视物变形程度与黄斑结构的关系尚存争议，术前视物变形是否与术后视力恢复效果有关尚未明朗。本研究探讨IMEM患者内界膜剥除术后视力与视物变形与黄斑指标的相关性，分析黄斑变化对视功能的影响，发现术前与术后6mo的黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积均与术后6mo视力呈负相关，均与术后6mo水平方向视物变形评分呈正相关，与术后6mo垂直方向视物变形评分无相关性，这与梁曦达等[18]研究报道相似。上述研究结果提示，术前及术后黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积对患者视力和视觉变形程度的恢复有着关键影响[19]。术前黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积较大，说明患者的黄斑病变较重，治疗后视力改善幅度有限；而术后6mo的黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积较大，说明手术治疗效果不佳或患者黄斑前膜复发增殖，而此时患者的视力情况趋于稳定，难以再有改善[20-21]。因此，本研究认为术前及术后的黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积较大是影响视网膜内界膜剥离术后视力改善效果仍不佳的原因之一。

另外，本研究发现术后水平方向视物变形评分明显缩小，缩小幅度较大；垂直方向视物变形评分虽然也有缩小，但统计学上无差异，变化并不明显。Takabatake等[22]研究分析玻璃体切除术后视力、视物变形及其对预后的影响因素，发现术前水平视物变形与术后视力呈正相关，是手术预后的影响因素，而垂直方向的视物变形术前、术后无显著变化。曾苗等[23]研究分析IMEM黄斑中心凹无血管区面积与视力及视物变形的相关性也显示，在水平方向的视物变形评分改善幅度大于垂直方向。这种现象可能的原因是由于内界膜剥离后，视网膜表面张力发生变化，为了维持视盘结构的稳定性，黄斑会出现向视盘水平方向的轻微移位，这可能就是手术后垂直方向的视物变形改善效果不佳的原因。结合后续的影响因素分析，本研究共发现3点：(1)手术后患者在水平方向的视物变形可得到显著改善；(2)术后在水平方向的视物变形评分与黄斑指标相关；(3)术前存在水平方向的视物变形易导致患者术后视功能恢复不佳。国外也有研究显示，评估术前水平方向视物变形程度可以预测术后的视物变形程度，进而预测视功能恢复情况[24-25]。

除了黄斑中心凹平均厚度、黄斑区容积等结构上的变化，本研究还发现，视功能恢复情况与IMEM病程、术前矫正视力、术前水平或垂直方向视物变形、术前黄斑水肿有关，并且术前矫正视力差、术前存在水平方向视物变形、术前存在黄斑水肿是导致患者术后视功能恢复不良的危险因素。视功能恢复良好患者的IMEM病程相对较短，这是因为随着疾病进展，黄斑纤维组织膜增生增厚、牵拉作用增加，对视功能的危害逐渐加重，若患者忽视病情，没有早期诊治，而是当病情已经严重时就诊，此时黄斑结构已出现严重损害，即使手术治疗或许只能保护残余视力，而提升视力效果不佳。但IMEM病程未进入Logistic回归分析的危险因素，可能是因为病程与黄斑结构改变并不完全一致，有的患者即使病情较长，但黄斑病变进展较小，视力下降程度轻，患者无察觉。视功能恢复良好患者的术前矫正视力相对较好，说明患者视功能损害较轻，手术治疗效果相对较好。而术前发生黄斑水肿的患者，病情进展相对严重，手术治疗效果相对较差。

综上所述，内界膜剥除术治疗特发性黄斑前膜效果良好，可有效改善术眼视力，减轻视物变形。病程越长、术前矫正视力越差、术前视物变形越严重、术前有黄斑水肿的患者内界膜剥除术后视功能恢复越差。临床上可根据相关危险因素合理预测IMEM内界膜剥除术的治疗效果，把握手术期望。