FS-LASIK术后满意度和夜间视觉症状及其相关因素分析

孙西宇，申 笛，王晓睿，张长宁，韦 伟

0引言

准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assistedinsitukeratomileusis，LASIK)恢复视力迅速、痛苦少，能显著提高患者术后生活质量，总体满意度较高[1]。但LASIK手术通过激光切削改变角膜组织形态，不可避免地引入角膜高阶像差，因此，即使患者术后视力良好，与高阶像差相关的光晕、眩光、重影等症状仍会影响视觉质量，降低患者术后满意度。LASIK术后视觉质量的影响因素包括术前屈光度、光学切削区直径等，理论上可通过波前像差引导、扩大光学区直径等方法减少术后角膜高阶像差，提高视觉质量[2]，但即使如此，术后仍有患者主诉伴有夜间视力变差、光晕或重影等症状，尤以高度近视患者夜间视觉症状较重，因此普遍认为高度近视术后满意度较低。WaveLight®EX500准分子激光设备有独特的眼球追踪技术、更快的切削速度，能一定程度减少角膜高阶像差[3]。因此，本研究旨在比较用WaveLight准分子激光系统行飞秒激光辅助的准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)矫正不同程度近视术后患者主观满意度、夜间视觉症状及客观角膜高阶像差的结果，并分析与术后满意度及视觉症状相关的因素，评估能够提高患者满意度和视觉质量的特征。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。连续纳入2018-06/2019-09在西安市第一医院激光近视治疗中心行FS-LASIK术后3mo以上的近视患者75例150眼，根据术前等效球镜度(spherical equivalent，SE)分为高度近视组(≥-6.00组，43例86眼)和中低度近视组(<-6.00D，32例64眼)。纳入标准：(1)年龄≥18岁，术前等效球镜-1.00～-12.00D，屈光参差<-1.50D，近2a屈光状态稳定(每年变化<0.5D)；(2)术前停戴软性角膜接触镜1wk以上或硬性透气性角膜接触镜1mo以上；术前中央角膜厚度≥480μm，术后剩余基质床厚度>280μm。排除标准：(1)眼底病、圆锥角膜、严重的干眼、青光眼等眼部疾病和全身系统性疾病患者；(2)未应答问卷的患者。本研究经医院伦理委员会批准实施。患者及家属均完全知晓手术情况并签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查术前首先排除影响角膜屈光手术的全身及眼部疾病，所有患者均接受裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、矫正视力(corrected distant visual acuity，CDVA)、眼压(intraocular pressure，IOP)、主觉验光、裂隙灯显微镜检查、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、散瞳眼底检查、眼轴等检查，并使用Sirius三维眼前节分析仪测角膜地形图、暗瞳孔直径及7mm暗瞳孔直径角膜高阶像差(总高阶像差、球差、彗差、三叶草差均方根值)。

1.2.2手术方法应用WaveLight FS200飞秒激光系统吸附固定眼球制作角膜瓣，预设制瓣参数：角膜瓣厚度110μm，角膜瓣直径8.5mm，瓣蒂位置位于上方70°。掀开角膜瓣后用WaveLight®EX500准分子激光系统Custom Q模式作角膜基质激光消融，光学区直径6.0～6.5mm，过渡区1.25mm。激光切削完毕后用平衡盐溶液冲洗角膜瓣下碎屑，角膜瓣复位。

1.2.3术后随访分别于术后1d，1wk，1、3、6、12mo随访复诊，常规行裂隙灯显微镜、视力、IOP、角膜地形图、7mm暗瞳孔直径角膜高阶像差等检查。术后6mo，屈光状态基本稳定，发放术后满意度及夜间视觉症状问卷，现场自愿填写，本研究问卷借鉴早期夜间视觉症状问卷内容[4]，采用更为普遍的调查项目(共10项)及最简单的回答形式(是、否)。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较术前两组患者年龄、CDVA、CCT、角膜曲率(K1、K2)、IOP、暗瞳孔直径差异均无统计学意义(P>0.05)，但UCVA、SE差异有统计学意义(P<0.001)，见表 1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2两组患者术后眼部参数比较术后6mo，两组患者UCVA、IOP、CCT、角膜曲率(K1、K2)比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后6mo，中低度近视组患者UCVA(LogMAR)较稳定，其中25.0%(16/64)达到-0.2，53.1%(34/64)达到-0.1，21.9%(14/64)达到0.0，所有患者UCVA均达到0.0及以上；高度近视组患者UCVA(LogMAR)有7.0%(6/86)达到-0.2，38.4%(33/86)达到-0.1，44.2%(38/86)达到0.0，9.3%(8/86)达到0.1，1.2%(1/86)达到0.2。

表2 两组患者术后6mo眼部参数比较

2.3两组患者手术前后角膜高阶像差比较术前，两组患者7mm瞳孔直径下角膜总高阶像差、球差、彗差、三叶草差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后6mo，两组患者7mm瞳孔直径下角膜总高阶像差、球差、彗差比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，但三叶草差差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患者术前角膜高阶像差的比较

表4 两组患者术后6mo角膜高阶像差的比较

2.4两组患者术后满意度及夜间视觉症状比较术后6mo，高度近视组患者中97.7%认为手术达到了预期目标，95.3%对手术效果满意；中低度近视组患者中100.0%认为手术达到了预期目标，并且对手术效果满意；高度近视组患者中95.3%认为手术是矫正视力的优选，且会再次选择手术方式矫正近视；中低度近视组患者中93.8%认为手术是矫正视力的优选，90.6%会再次选择手术方式矫正近视；两组患者均认为通过手术改善了工作和生活质量。

术后6mo，高度近视组和中低度近视组患者中分别有69.8%、93.8%认为术后夜间视力和术前一样或更好，分别有18.8%、9.3%认为夜间视力比术前差；高度近视组和中低度近视组中分别有51.2%、40.6%患者出现夜间光晕症状，41.9%、43.8%患者出现夜间星芒症状，18.6%、15.6%患者出现夜间视物重影症状。两组患者除夜间视力症状差异有统计学意义(P<0.05)外，其它夜间视觉症状发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 术后满意度及夜间视觉症状问卷调查情况%

2.5手术满意度及夜间视觉症状相关因素分析Pearson相关性分析结果显示，术后6mo，所有患者满意度与术前散光、光学区直径大小呈正相关(r=0.236、0.234，均P<0.05)，与其它参数无相关性(均P>0.05)；夜间视力与术前SE、术后角膜曲率(K1、K2)呈正相关(r=0.301、0.276、0.312，均P<0.05)，与术中切削深度、术后角膜总高阶像差、球差、彗差呈负相关(r=-0.335、-0.259、-0.248、-0.270，均P<0.05)，与其它参数无相关性(均P>0.05)；光晕症状与各参数无相关性(均P>0.05)；星芒症状与术前角膜总高阶像差、彗差及术后三叶草差呈正相关(r=0.239、0.303、0.231，均P<0.05)，与其它参数无相关性(均P>0.05)；重影症状与术前散光呈正相关(r=0.239,P<0.05)，与其它参数无相关性(均P>0.05)，见表6。

表6 相关性分析结果r

3讨论

目前，FS-LASIK由于矫正的屈光度范围较广，并且可以个性化设置切削模式，如Q值或波前像差引导、三维眼球自动跟踪的虹膜识别技术等，能够最大程度减少术后高阶像差，有其不可替代的地位[5-6]。既往研究显示，高度近视LASIK术后长期随访视力、屈光度能达到很好的稳定性，即使术后有高阶像差产生，设备切削模式的改进能够改善术后光学视觉质量[7-8]。本研究中，高度近视患者术后89.5%(77/86)达到0.0(LogMAR)及以上的视力，而中低度近视组则100.0%(64/64)达到了预期矫正视力。郑秀云等[9]对个体化切削LASIK术后的高度近视患者随访发现，术后3mo视力1.0以上者为84.3%，满意度为100%。本研究中，术后3mo以上高度近视患者中有89.5%视力达到0.0(LogMAR)及以上，略高于前述研究结果，术后满意度为95.3%，说明术后视力并非影响术后满意度的主要因素。

既往文献报道中，LASIK术后患者总体满意度较高[10]。但是由于影响因素较多，如患者术前不同的心理状态和期望值或对术后视力、视觉症状等的耐受程度不同等[11]，术后患者满意度与视觉质量的关系较难准确评估。术后视觉质量的评估方法包括主观方法和客观方法[12]。主观方法主要包括不同种类的问卷调查，如视觉质量(the quality of vision questionnaire，QoV)问卷、屈光状态与视觉功能概况(refractive status and vision profile，RSVP)问卷、屈光矫正者生命质量量表(quality of life impact of reflection correction，QIRC)[13]等。考虑到问卷研发时代及国情差异，如问题中的“读书/看报、购物、游泳、驾车、刮胡子/化妆”等日常活动不具有普遍性，本研究借鉴了Tahzib等[4]关于LASIK术后满意度和夜间视觉症状的调查问卷，结合我国国情及本中心患者既往随访时的主诉症状，采用更为普遍的问题项目(共10项)及最简单的回答形式(是、否)，目的是在短时间内快速了解患者的满意度和夜间视觉症状情况，更具实用性。考虑到患者夜间驾车与否对眩光的评价差异较大，夜间眩光症状难以标准化评估，故该症状未纳入问卷中。本研究中，虽然高度近视患者总体满意度略低于中低度近视患者，但无统计学差异。

无论何种程度近视，角膜屈光手术后角膜高阶像差均会增加，而高阶像差的改变是屈光术后影响视觉质量的主要因素。但既往研究关于高阶像差和视觉质量相关症状的关系中，结论并不完全一致。Chalita等[14]使用LADARWave波前像差仪测量LASIK术后全眼像差，发现视觉症状与全眼像差有较强相关性，如重影与水平彗差相关、星芒和眩光与球差相关，并且暗瞳孔直径与星芒呈正相关、与重影呈负相关。本研究中为了更好地了解夜间环境的角膜高阶像差与视觉症状的关系，采用了7mm暗瞳孔直径角膜高阶像差结果，结果发现夜间视力与术后角膜总高阶像差、球差、彗差呈负相关；星芒与术后三叶草差呈正相关，但与术后角膜总高阶像差、球差、彗差无相关性；光晕、重影与术后角膜总高阶像差、球差、彗差、三叶草差均无相关性。本研究与Chalita等[14]研究结论不一致，分析原因，可能与检测设备的原理与指标不同有关。全眼像差包括角膜像差和眼内像差，而本研究应用Sirius三维眼前节分析仪检查角膜高阶像差，因此未考虑到眼内像差对角膜像差的补偿作用。Schallhorn等[15]研究发现大瞳孔直径患者在术后3mo内容易有夜间视觉症状如眩光、雾视、光晕等，但术后6mo后夜间视觉症状与瞳孔直径无关。Pop等[16]关于LASIK术后夜间视觉症状危险因素的研究发现，术前预矫正球镜度数、年龄、光学区直径大小、术后SE是夜间视觉症状的主要危险因素，但与瞳孔直径无关。本研究与上述研究结论均一致。另外，本研究中，高度近视患者和中低度近视患者相比，术后7mm瞳孔直径下高度近视患者的角膜总高阶像差、球差、彗差均较大，夜间视力与术前预矫正SE、角膜曲率呈正相关，与术后角膜总高阶像差、球差、彗差呈负相关，以上结果说明高度近视及高角膜曲率患者术后夜间视力可能较术前降低；星芒与术前角膜总高阶像差、彗差以及术后三叶草差呈正相关，而与术前球差、三叶草差及术后角膜总高阶像差、球差、彗差无关，提示无论高度近视还是中低度近视，术后均可能出现夜间星芒症状；重影与术前散光呈正相关，与其它眼部参数均无相关性。既往研究结果提示，预期矫正SE或散光与术后眩光或光晕症状相关，并且光晕症状随着术后伤口的愈合而逐渐减轻[17]。但在本研究中，夜间光晕与术前、术后各参数均无相关性，推测可能是由于本研究选择患者随访的时间为手术3mo后，此阶段的角膜伤口愈合已趋于稳定或患者对光晕症状更容易适应。需要说明的是，在本研究中，高度近视患者术后虽然在7mm瞳孔直径下的总高阶像差、球差、彗差均较中低度近视患者高，夜间视力下降较中低度近视患者明显，但夜间症状如光晕、星芒、重影的比较并无明显统计学差异，也未因此影响术后患者满意度。当高度近视患者对手术预期效果有合理的预期值及积极的情绪时，可能会提高术后满意度。

综上所述，高度近视和中低度近视患者FS-LASIK术后均有较高满意度，虽然高度近视术后夜间视力可能较低，但是不影响患者术后满意度。另外，术前近视屈光度或散光度较高、角膜曲率较大、术前角膜高阶像差较大时，可能有增加夜间视力下降及夜间视觉症状如星芒、重影的风险，术前谈话需及时、有效地沟通。本研究存在的不足之处有以下几点：(1)满意度问卷调查的回答形式较为简单，也未纳入眩光症状的调查，对患者主观评价的了解程度不够深入；(2)本研究未发现光晕症状的相关因素，说明可能还有其它未纳入的影响因素指标。以上不足之处需要在后续深入研究时进一步改进。