论新医改背景下如何培养高层次医保管理人才

马月丽 赵燕华 谢汪传

【摘要】居民医疗保险管理建设，作为国家社会保障体系的重要组成部分，是国家维护和健全保障社会稳定、患者健康的有力基础。为保证医疗事业能够健康、可持续地发展，对医保进行适当的改革是不可避免的。医改变革的同时，医保管理者也随之面临新的挑战。本文就当前医改局面下医疗机构及医保人才管理的特点进行了阐述，并进一步提出了相应加强人才管理的措施，以不断地提高医院医保的管理水平。

【关键词】医保管理；医疗机构；人才培养

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）11-0170-03

How to train high-level medical insurance management talents under the background of new medical reform

MA Yue-li， ZHAO Yan-hua， XIE Wang-chuan（Medical Insurance Office， Third People’s Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing Guangdong 526060， China）

[Abstract] As an important part of the national social security system， the construction of residents’ medical insurance management is a powerful foundation for the country to maintain and improve social stability and patient health. In order to ensure the healthy and sustainable development of medical services， it is inevitable to carry out appropriate reform of medical insurance. At the same time of medical reform reform， medical insurance managers also face new challenges. This paper expounds the characteristics of medical institutions and medical insurance talent management under the current situation of medical reform， and further puts forward corresponding measures to strengthen talent management， so as to continuously improve the management level of medical insurance in hospitals.

[Key words] Medical insurance management； Medical institutions； Personnel training

伴隨医改政策的不断改革，各类新医保相继出台。其对医院内部管理工作提出了更高的要求，医疗机构所面对的挑战及管理问题也相应随之增多，如何有效做好内部对医保的管理，已经逐渐成为广大医疗机构及基层医保管理工作者亟待解决的管理难题[1]。随着医保制度的不断完善，迫切需要更加专业化、精细化管理，同时对医保管理者自身的管理能力、专业技术及综合能力有了更高的需求。尤其是基层医院，其医保管理人员综合水平参差不齐，影响医保工作持续发展。因此，医院要加强对医保管理人才认识，不断进行革新，适应新的医保政策与制度，解决实际中存在的问题，更好地惠及广大参保者，从而促进医保事业的发展进步[2]。

1 医保人才管理面临问题

1.1医保管理难 目前，我国参保类型较多，分为城乡居民医疗保险、工伤人员基本医保、城镇职工基本医保、异地医保及生育保险等。其医保保险种类繁多，覆盖面积广，参保人数达13亿人，不同医保间管理要求不尽相同，且由不同管理机构进行管理，分管机构不统一，医院内部人才管理难度随之增加[3]。

1.2医疗费用 当前，很多医疗服务价格不尽相同，由于不同医院其水平不一，医疗价格也相对不同。同时，少部分医院存在医疗收费不合理的特殊情况，药价虚高，药品价格对账不清等，未对医疗费用的成本进行科学、合理的计算和体现。伴随医保政策不断调整，管理人员难以对医疗费用进行控制，导致医保统筹费用超额，因此对医院的收费进行有效控制具有重大意义[4]。

1.3医保制度与患者需求矛盾 实施医改后，基层医院与三级医院间医疗价格差率变小，基础医疗机构失去价格优势，加之基层医院医务人员专业水平相对较低，使得患者大量涌入三级医院。医保患者疾病痊愈后拒绝出院，对于一些绝症患者宁愿长期待在医院中，造成三级医院医保患者出院难、转院难。部分参保患者缺乏对医保政策及报销情况认知，不简单满足于基本医疗，一味要求使用高档药品和优质服务，使患者得利，个别患者恶意欠费，造成医院超支分担，医保基金受损，统筹基金过度浪费[5]。

1.4医院医保管理意识淡薄 医院管理者只注重医疗质量及医疗技术的提高，对医保管理重视度不够，内部管理制度不健全，管理无约束力。对医保岗位职责不清晰，未对医保管理者进行严格考核，缺乏对应的考核标准及工作激励诱导，使得医保各环节管理工作难以有机结合，导致工作效率与效果降低。同时，医保管理者未有相应的职称，个人发展空间较为狭窄，使得多数从业医保管理人员转业，工作积极性不高，医院难以培养和留住高层次医保管理人才。目前，医院医保管理尚处在起步阶段，多数医院为完成医保工作，盲目追求工作效率，缺乏医保管理目标和规划。

1.5缺乏专业人才培养 目前，从业医保管理者数量虽基本满足医保管理工作的需要，但老龄化现象较为严重，学历普遍偏低，多为其他岗位转职而来，缺乏专业管理人才。多数医院医保管理者为高学历、高职称医师转职，虽具备优异的医学技术，但未接受专业及系统的管理培訓，缺乏管理素养[6]。对医保政策及医疗市场不了解，凭借自身经验办事，管理意识不足，与实际医保管理工作脱节。进入医保管理工作后，个别人员积极性不高，服务态度缺乏，无竞争意识，造成医院管理滞后，不利于医院发展。

2 提高医保人才管理工作

2.1完善医保支付制度 根据医改制度指导，完善各区域医保制度和基金的统筹协调机制，将各贫困地区和其他医保充足地区的基金进行优势互补，避免贫困地区医保基金待遇的差距太大，防止出现医保基金收支不平衡现象[7]。建立高效、完善的医疗保险基金报销审核制度，改进居民医保付费的方式，审核医保的队伍、机制的健全和完善，从而最终确保医保制度及工作能及时实施和展开。

2.2规范医疗服务 规范内部管理机制，加强科室政策落实力度，对科室医保制度及执行情况进行考核，督促各科室规范用药，避免过度医疗。建立奖惩机制，明确各级各部门责任。加大对患者医保政策宣传，可通过就医手册、医保知识宣传栏、医保咨询台等方式，主动介绍相关政策，明确患者享有权益及义务，引导患者正确就医[8]。建立信息系统，通过数据信息及时发现医保过程中出现的问题，对医师是否合理用药进行监督。并通过数据分析制定决策，促进流程改善，不断提升医院竞争力，对维持医院长远发展有积极意义。部分医疗机构医保负担较重，一定程度上也增大了医院经济运行难度，导致医院亏损情况较为严重。因此政府应当对部分医院进行亏损补贴，从而降低医院的负担，为医院提供一些财政保障，部分公立医院有较强的公益性，国家应当对其进行一定的补偿，控制医保基金过度支出。

2.3加强人员管理 医保办是医、保、患之间的桥梁，也是各类问题的集中点。伴随医疗政策改革，其工作难度随之增大。加强人才管理，规范管理是医院不断发展的关键。不但具备高尚的医德，时刻掌握医保政策，既要保障患者切身利益，同时严格执行医保政策制度，保障医院效益。加强其素质教育及能力培养，做好医患交流，详细告知患者医保制度，减少不必要的医患纠纷[9]。加强医保政策学习的同时，应积极了解国内外相关经验教训，不断完善医保管理方案。定期开展医保继续教育，提高个人专业能力、思维及综合素养，培养正确价值观，严格杜绝非法谋取利益行为，不断提高医保管理水平。以人为管理核心，通过科学的管理和行为约束，加上现代化的管理科学知识，调整管理人员与患者之间的关系。医院不仅要重视外来人才的引入，还要重视现有可塑人才的培养，将外来引进和自身培养相结合，鼓励各种人才之间不断竞争，共同成长，只有维持相对稳定的人才队伍，医院才能获得长足的发展[10]。合理应用管理基本理念，科学规律地开发和利用人力资源，提高医保管理者素养，改变医院管理现状，提高医保管理工作积极性、调动主动性，最终完成管理效益，实现管理目标。

2.4建立科学管理制度 完善医保规章制度管理，成立医保管理小组，对医保管理人员进行明确分工，明晰各自管理职责和各项标准，明确医保管理目标及计划，提高医保管理可操作性。最重要的是提升医护人员的工作热情度，让其主动、积极，以一个饱满的热情投入到工作中，更加仔细，不容易出错。要想实现这一目标，可建立起一个责任问责制度，根据医院的实际情况尽最大程度去优化现有的考核制度，完善考核指标，全面评测医护人员的专业技术、医德医风等，与个人薪酬、职称考评及晋升挂钩，构建公平、激励的工作环境，充分调动医保管理人员工作积极性。

3 讨论

无论是全国重点医院、市医院或基层医院，都需要管理机的控制，以维持井然有序的状态。若医院管理体系正规合理，对于医院稳定发展有着很好的促进作用，同时更对医院的全方面发展起到决定性的作用，要想实现这一目标，需要医院当中所有医生护士乃至患者的共同努力。在现如今医改的大环境下，医院的管理者要不断提升自己的眼界，了解到目前对医保的管理正在面临着巨大的压力与挑战，因此更加需要建立起一个完善的医保管理制度，全面推进院内管理机制规范化运作与改革，对医院的投入进行合理分配，针对现阶段的医保体系进行一个更加细致化的管理[11]。基于现代化的科学管理方法，可以让现如今医保管理水平迈向一个新的台阶。医院对于国家医疗来说有着至关重要的地位，是实现医疗事业的重要载体。要想实现自身发展，首当其冲的任务就是推行改革、完善制度，让医保政策全面落实下去，同时也让医疗结构的整体运行更加具有稳定性。在新医改的要求之下，对医院医保管理体制结构进行调整和改革时，不仅要进一步提高对相关部门和管理人员的高度重视，还要全面研究分析医保的发展，及改革实施中可能出现的结构性问题和可能产生影响的因素[12]。政府适当地加大对资金的补贴，建立健全基本的医疗服务收费管理制度，促进医疗机构能够更好地持续性健康发展。目前，国内很多医院管理者虽明白医保管理的重要性，但并未深入研究如何提高管理水平，在实际工作中未制定规范的制度，在确定医院发展策略时未能与医保政策进行有效结合，造成医保管理与实际脱节，医院发展速度滞缓[13]。因此，作为医院的管理者一定要高度重视对医保管理，深入研究学习，不断完善管理制度，增强竞争意识，不断提升服务水平，才能在日益激烈的行业竞争中快速发展。医保管理应立足于提高医疗质量的同时，不断加强医保管理人才培养，通过提升竞争优势，继而提高医保人才队伍素质，更好的为参保者服务，保障患者应有的权利，促进和完善医疗保险有序发展。[14]医院管理者应根据医保管理者自身能力，对薪酬管理、考核标准进行改革，提高之间竞争性，以提升工作积极性，发挥其潜能。在当前新医改背景及全民医保时代下，医保管理者作为医疗改革中的中流砥柱，应充分认识到自身责任，树立正确的思想观念，自觉遵守医保政策，灵活应用医保政策，坚持以人为本，患者至上，加强与参保者沟通，保障其权益，建立良性互动机制，提升其满意度，以促进医保事业健康发展[15]。

参考文献

[1] 鲁雨荍， 张烨， 孔军辉. 新医改背景下中医院医务人员发展研究[J]. 中国医药导报， 2019， 36（15）： 156-158.

[2] 朱小平， 洪学智， 刘苏丽， 等. 新医改背景下我国社会办医政策实施效果分析[J]. 中国医院， 2018， 61（7）： 344-346.

[3] 李怡. 新医改形势下公立医院行政人员管理现状与思考[J]. 中国卫生质量管理， 2018， 15（3）： 84-86.

[4] 周强. 城乡医保“碎片化”管理体制及其整合路径： 基于整体性治理视角[J]. 云南行政学院学报， 2017， 19（4）： 143-149.

[5] 吴玉兰， 龙梅， 宋述灵， 等. 新医改背景下医院医保资金管理中存在的问题及对策分析[J]. 中西医结合心血管病杂志（电子版）， 2019， 12（15）： 65-68.

[6] 张立斌， 姚海燕， 张峰， 等. 现代医院管理制度下医院章程制定中的问题刍议[J]. 中国医院管理， 2019， 6（4）： 10-11.

[7] 刘志贤， 任素芳， 张鑫. 浅谈总额控制下的医院医保管理[J]. 中国药物与临床， 2017， 17（11）： 88-90.

[8] 段丽萍， 崔爽， 迟春花， 等. 高层次全科医学人才培养体系的构建与实践[J]. 中华医学教育杂志， 2018， 38（1）： 32-35.

[9] 吴胤歆， 刘文彬. 新增医疗服务项目纳入医保目录管理机制探索[J]. 中国卫生经济， 2019， 11（3）： 35-37.

[10] 李春厚， 龙微月， 刘阳， 等. 美国医疗保险承包商管理对我国基本医保经办管理的启示[J]. 中国卫生经济， 2018， 28（12）： 134-136.

[11] 龙翔凌， 柴冬丽， 张舜瑞， 等. 新医改背景下委属委管医院绩效评价体系研究[J]. 中国医院管理， 2018， 13（1）： 42-44.

[12] 靖超， 黃先涛， 郝向峰， 等. 医师多点执业对综合医院人力资源管理的影响及建议[J]. 中国医院管理， 2018， 16（7）： 53-54. .

[13] 芦炜， 张宜民， 梁鸿， 等. 医保签约管理模式下的家庭医生制度绩效评价指标研制与结构过程评价[J]. 中国卫生政策研究， 2016， 9（8）：56-58.

[14] 范海平， 尹文强， 黄冬梅， 等. 基于面板数据的新医改背景下社区卫生服务机构收入对支出的影响研究[J]. 中国卫生统计， 2015， 32（5）： 795-797.

[15] 罗飞， 姚岚， 陈凯， 等. 新医改下新型农村合作医疗住院患者流向及医疗费用研究： 以湖北省某县为例[J]. 中国卫生经济， 2015， 34（2）： 60-62.

基金项目：新形势下创新医保管理模式对医院发展的作用研究（编号：201904031520）