基于“肾虚血瘀”理论治疗老年性房颤的临床经验

崔芳新 张瑶 郝高庭 胡志耕

【摘要】随着中国老龄化的到来，房颤（AF）已进入国内现今主要心血管流行疾病之列，特別是高龄素体多虚人员，常易叠加其他疾病或导致多种并发症的发生。导师经过多年临床经验积累，基于传统中医理论，以张大宁教授提出的“肾虚血瘀”理论为指导，强调在西医治疗的基础上着重运用补肾活血化瘀方法来治疗老年性房颤。中西互补，病症结合，取得了较好的临床疗效。

【关键词】老年性房颤；肾虚血瘀；临床经验

[中图分类号]R259 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）05-0023-03

心房颤动（atrial fibrilltion， AF， 简称房颤）为心律失常中的一类，在临床领域广泛存在，在年龄增长下，此病患病率不断升高。60 岁以下病人存在较低患病率，仅有1%左右，75～84 岁群体有所升高，为 12%，80 岁以上者则在 1/3 以上[1]。受到我国人口老龄化现象逐渐突出的影响，AF 发病率以及患病率皆持续不断攀升。有学者发现，高龄已成为 AF 的独立危险因子[2]。房颤不仅可以引起严重的不适症状，而且还可以导致多种并发症的出现，严重情况下，甚至可以威胁生命，是死亡的一个独立危险因素[3]。目前，国内外学者对房颤的研究虽然在不断的发展和深入，但尚未在此病发生机制与维持机制方面达成共识。在治疗 AF 方面，西医所采取的主要疗法为手术、射频消融术（radiofrequency catheter ablation， RFCA）药物，但抗心律失常药物不良反应较多，射频消融及手术治疗存在风险又价格昂贵，因此，中医中药在房颤的治疗上便有了其独特的优势。吾师为山西中医药大学附属医院心病科主任医师胡志耕，其在临床领域治疗老年 AF方面有着独特见解，本人有幸在临床学习中得恩师指导，受益匪浅，现将胡志耕主任医师在现代医家张大宁提出“肾虚血瘀证”的概念的基础上治疗老年性房颤的经验总结如下。

1 辨因析理，确立病机

古代中医专著并不存在“房颤”这一称谓，但基于此病临床症状，通常将其列入“怔忡”、“心悸”范畴。主要临床表现有心悸、脉结代或促、气短、胸闷与头晕。有些患者可无症状，同样按照“心悸”施治。中国中医药学会下设的中医诊断委员会于1997 年[4]对此病做出了统一界定，即“心动悸”。《灵枢》中“天年”篇提及人生十岁“五脏始定”、四十岁则“五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发鬓斑白，平盛不摇，故好坐”[3]。另有《素问》中“阴阳应象大论”篇描述年四十“阴气自半也，起居衰也”[3]。可见，在年龄递长的同时，元气日渐衰弱。中医认为，肾主精，为先天之根，为五脏之本，肾的收藏作用受到影响，必然会影响到其他五脏的生理功能。《格致余论》（朱丹溪著）曾云“人之有生，心为之火居上，肾为之水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷也”[3]。如此能够明确，心、肾以及水、火相交、相济，才可使机体维持自身平衡。胡志耕主任医师认为老年性房颤的病位主要在心肾两脏，根源在肾，可涉及肝脾。疾病的发生，本、标应各为“正虚”、“邪实”。前者主要是因为高龄正气不足，五脏亏虚，气血阴阳皆缺乏，但尤以肾阴肾阳不足为主。邪实可有瘀、血、痰、湿、水、饮之不同，但主要在于血瘀。所以，高龄肾虚除了是老年性 AF 的关键病因，更是此病朝恶化下发展的根本所在。

2 谨遵病机，确立治法

肾虚血瘀理论较其他理论而言发展较晚，虽然在不少中医古典书籍内曾描述元气、肾气与阴气的不足可导致血行障碍的发生，由此引发血瘀等，然均没有清晰呈现“肾虚血瘀”四字。发展至1978年，张大宁教授首次建立“肾虚血瘀论”，并指出肾虚血瘀是气血功能失调的结果，是人体机能衰老的生理特性，是各种慢性疾病发生发展的病理基础。胡志耕主任医师通过多年临床实践的积累，同时参考上述张大宁教授建立的“肾虚血瘀论”理论，将补肾活血化瘀法应用到老年性房颤的治疗中，同中医“久病入络”、“久病多瘀”、“久病及肾”思想相契合。胡志耕主任医师认为肾虚血瘀主要包括肾气虚血瘀，肾阴虚血瘀及肾阳虚血瘀。

肾虚血瘀不仅包括肾虚、血瘀互见的情况，还涉及肾虚同血瘀两者间互作情况。这两者大多 会互相作用，互成因果。

2.1从本而论，肾为本中之本 当以平补肾阴肾阳为主老年性 AF 以“本虚标实”为主。“本虚”以气血阴阳紊乱、心肾皆亏为主，是此病发生的根本致因。“标实”存在气滞、寒凝、血瘀与痰浊区别，但主要是血瘀引发的心脉痹阻。中医提出，在生理与病理层面，心、肾这两者存在紧密联系，心处在上焦，为阳属性，主火；肾则处在下焦，为阴属性，主水。心火向下方输送，用来滋养肾阳，肾水从而可蒸腾气化， 滋养全身；肾水向上方输送，用滋养心阴，心火从而能够不亢。双方相辅相成，协同调控阴阳，释放水火相济效能。恰如《格致余论》云“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”[5]。肾内寄元阴元阳，若肾阴、阳缺乏，那么所有脏器的生理机能皆会丧失正常。肾脏内蕴真阴，依赖于肾精，心血得以化生，即五脏之阴依赖于肾的滋养，肾内寄元阳，整个机体的阳气皆来源于此，为生命显示活力的基础，可见五脏之阳缺其则无法发。如心失肾阳之鼓动，血液流动无力，血行障碍，心脉痹阻，那么心悸、气短、胸闷等症状会高发；心得不到肾阴的充分滋养，肾水未能输送至心脏，那么会心火亢盛，煎灼津液，易致气血瘀滞，可出现心悸、无法入睡、心烦、脉沉细、舌质紫或红等症。因此，在治疗上，胡志耕主任医师以平补肾阴肾阳为主，故在遣方用药上，桂枝、附子、淫羊藿的功效为振奋心阳；麦冬、沙参、女贞子、玉竹、墨旱莲的功效为营养肾阴； 山药、党参、白术与黄芪的功效为兼补肾气。

2.2以通为补，活血化瘀为要 兼行气止痛瘀血阻塞脉络，引发胸痹，或为不通则痛，亦可以是不容则通。在疾病形成进行方面， 诸多因素均为瘀血产生的致因，包括：气虚不能促进血液运行，造成“淤”的产生；寒邪入侵经脉，血液凝滞，造成“瘀”的产生；长期受到热邪侵犯，煎灼津液，造成“瘀”的产生；内部滋生痰邪，壅滞脉络，由此造成“瘀”的产生等。同时瘀血也可以是多种疾病的病理产物，如瘀血阻于脑络，脑失所养，会导致头痛、头晕；瘀血在心脉处积滞，会导致胸阳痹阻，心脉失养，发为胸痹。瘀血发展到一定程度同样会引发肾虚，瘀血长期存在，无法生出新血，化精乏源，对肾气、肾阳与肾阴化生不利，唯有瘀血去，新血生，肾精才能源源不断的充盈。临床实验也发现，血瘀易引发心血管疾病（cardiovasculardisease， CVD），如汪云翔等[5]研究表明瘀阻心脉是房颤最主要的中医证型之一。故在治疗的过程中，以活血化瘀为要。“气行则血行”，“气滞则血凝”，不但应活血化瘀，还要行气止痛，正如乔保钧老先生所云：“欲止其痛，必先活血，欲活其血，必先理其气”。

3 中西结合，相得益彰

吾师认为对于疾病的治疗，中西医各有长处与不足。西医在治疗老年性房颤方面，见效 快，疗效确切。常用的药物治疗主要有三方面，其一是抗凝治疗，通常用来对血栓产生加以防治，应用广泛的药物华法林，此药物可有效拮抗维生素（Vit）k，主要对 VitK 于肝细胞中合成凝血因子加以抑制，由此释放抗凝效能，可使血栓栓塞概率显著下降，同时是现今仅有的对瓣膜性 AF 病人适用的口服抗凝药物[6]。目前还有一些新型的抗凝药物，包括利伐沙班、达比加群。现已证实，在预防血栓事件疗效方面，相较华法林，110mg 的达比加群（2 次/d）未表现出明显区别，然而在出血事件发生率方面，后者则偏低[7]。利伐沙班可直接抑制凝血Ⅹa 因子，相比于华法林，其不需要对 INR 值进行测定，钟武等[8]研究发现利伐沙班在疗效方面不劣于华法林，并且可以显著的降低所有原因的心血管事件。其二，对心室率进行控制，此类药物以β受体阻滞剂（BB）、钙通道拮抗剂（CCB）、洋地黄及胺碘酮为主，这几类药物中，BB 与 CCB 大多被当做第一选择，由于此类药物能够快速控制心室率，通常于0.5h 内就能够将心室率调低到<100 次/min 的水平。中国专家对 AF 的“目前认识与治疗建议共识”（2015版）[9]清晰提及，地尔硫卓以及美托洛尔这二类药物为用于AF快速心室率控制的I类推荐药物。相关研究发现[10]，在治疗心力衰竭（HF）伴AF快速心室率方面，地尔硫卓具备一定安全性。其三，电复律与药物复律。在药物复律方面，所用药物以胺碘酮与普罗帕酮为主，此法虽具简捷性，但在效果方面，其不及电复律，同时在治疗发作持续时间未超过 7d 的 AF方面，可获得明显效果。电复律成功率虽高，但在操作方面，较为复杂，要行麻醉或镇静处理。西医治疗老年性房颤虽然临床效果显著，但是长期应用副作用也非常明显，诸如，华法林此抗凝药物存在较窄的有效窗口，同时个体差异明显，诸多不同食物与药物均对其存在影响性，治疗期间尚需对 INR 水平加以监测，以此对用药剂量做出调整，病人缺乏良好的依存性，部分新型抗凝药物，虽然对血栓栓塞的效果要优于华法林，但均存在程度不等的出血概率。不同个体在选择抗心律失常药物方面存在明显差异，有时不可避免的导致其他时间发生心动过缓，甚至存在植入起搏器的必要。不管电复律，还是药物复律，都可能会发生血栓栓塞。中药虽然效能缓和，但其复方由诸多不同中药构成，每种中药同时由诸多不同成分构成，存在适应多样性、多环节、多途径、低不良反应表现。对老年性房颤的治疗， 在辨病的基础上辩证运用中药，不但能够在治疗中发挥协同作用，使西药用量下降，同时能够使临床症状得到改善，削弱西药的不良反应，提高病人生活质量，还可以通过整体调节， 预防出血风险，保护靶器官，达到既病防变的效果。吾师在合理使用西药的同时注意配合辩证使用中药，中西结合，优劣互补，相得益彰，在临床应用效果显著。

4 病案举隅

病人，男，72岁，因“反复心慌、胸闷10余年，加重伴神疲乏力3d”，在2019年11月8日就诊于本院。存在20多年的高血压病史，缺乏规则性间断服用降压药（详情未知），近30d血压波动范围为收缩压：140～170mmHg，舒张压 80～100mmHg；存在 10 多年的冠心病（CHD）病史，长期接受异山梨酯、阿司匹林与复方丹参片等药物治疗。刻诊：神清，精神疲倦，疲乏无力，心慌，腰膝酸软，胸闷，头晕，易烦乱，纳一般，夜间盗汗，睡眠不佳，入睡障碍， 醒后不易入睡，易醒，小便调，大便偏干（每两天一次），脉细涩，舌暗红且见瘀斑。心电图检查证实 AF。在中医方面，诊断为心悸、肾虚血瘀型。在西医方面，诊断为阵发性 AF、高血压、冠心病。中药处方：在桂枝茯苓丸基础上进行化裁，此丸构成情况为：石菖蒲、茯神各20g，丹参、熟地黄、麦冬各 15g，地骨皮 12g，桂枝、郁金、鸡内金、酒萸肉、赤芍、牡丹皮与茯苓各 10g，木香、甘草各 6g。合计 7 剂，1 剂/d，水煎服。在西药治疗方面，5mg 利伐沙班，10mg 苯磺酸氨氯地平片，23.75mg 琥珀酸美托洛尔缓释片，这三类药物均为 1 次/d；另有 10mg 硝酸异山梨酯片，2 次/d；3 片复方丹参片，3 次/d。

2019年11月15日二诊，病人神清，精神尚可，但仍感心慌，胸闷，疲乏无力较前减轻，轻微头晕，睡眠质量较前改善，入睡相对容易，腰膝酸软，夜间出汗有所好转，口燥咽干，大便依然偏干，AF未发作，脉弦数，舌质暗红且苔黄腻。在桂枝茯苓丸基础上，减熟地黄，增茯苓、法半夏、黄芩皆10g，7剂。西医治疗方案同前。

2019年11年29日三诊，病人神清，精神可，诸症缓解，体力有所提升，AF未发作。舌暗，苔薄黄，脉弦数。上方去黄芩加苦参15g继服6剂，西医治疗方案参照上文。按时到门诊复诊。

按语：四诊合参，本案中医辨病辩证属于：心悸、肾虚血瘀。心主血脉，主神志；阴血为体，心神为用。人过四十，其气自半；年过六旬，元气自衰。周学海云：“阴虚必血滞”，肾阴亏虚，淤血阻滞脉络则心慌、胸闷；血受热则心中烦乱不安；阴虚火旺则夜间盗汗明显，煎灼津液则大便偏干；腰为肾府，肾精不足则腰膝酸软；肾水亏虚，水火失济则心火偏亢， 邪扰心神，加之年老阴血亏虚，心神失养，则眠不佳，难以入睡，易醒，醒后不易入睡；元气损伤，则神疲乏力。也可通过舌脉来佐证本病。此病属本虚标实，在治疗方面，需基于 “补虚泄实”原则，以补肾活血化瘀为法，以补为主，补中寓通，补不壅滞，通不损正。汤剂内的底方是桂枝茯苓丸，其作用為活血散瘀、缓消癥块；熟地黄、酒萸肉的功效为补益肝肾，同时前者质润入肾，在填精益髓、滋补肾阴方面表现突出，是补肾阴的关键药物，后者酸微温质润，具备温和性能，且不燥，补且不峻，可使肝肾得到滋补，不但可益精，还能够助阳，是平补阴阳的关键药物；丹参于血脉内流通，可发挥祛瘀止痛效能，在各类瘀血病证的治疗中得到普遍应用；麦冬，不但可养心阴，还可清心热，同时具备除烦宁神作用；地骨皮在除骨蒸、退虚热方面功效显著；茯神与石菖蒲安神益智，养心安神；“气行则血行”，因此增用木香与郁金，可行气祛痛；鸡内金的作用为健运脾胃，消食化积。西药在抗凝、预防血栓栓塞、控制心室率方面疗效确切，故在辨病辩证使用中药的同时，结合应用琥珀酸美托洛尔缓释片，可实现对心室率的有效控制，在抗凝方面，所用药物为利伐沙班片，二诊时中药对整体的治疗效果开始逐渐显现，房颤未在发作，诸多临床症状开始缓解。三诊病人情况明显好转，继续维持目前中西医治疗方案。

5 小结

张大宁教授率先建立“肾虚血瘀”理论，提出，肾虚与血瘀并非孤立存在，前者必兼后者，后者则会使前者加剧，临床方面通常本、标各为肾虚、血瘀，同时肾虚为因，血瘀为果；反过来血瘀又形成新的治病因素加重肾虚[11]。同时提出，“虚-瘀-衰老”将是机体衰老模式的关键构成之一，同“久病及肾”、“久病多瘀”此理论基础相契合，并将补肾活血法应用于各种慢性疾病[12]。胡志耕主任医师对老年性房颤的治疗以“肾虚血瘀”理论为指导，在西药快速有效抗凝及控制心室率的基础上，以“补肾活血化瘀”为基本治疗原则，用药上以平补肾阴肾阳为主。这种中西互补的综合治疗方法，既可以预防血栓栓塞的风险，也可以降低西药用量及依赖，同时能够使相关临床症状（包括心悸、头晕、胸闷与呼吸障碍等）得到改善，削弱西药的不良反应，促进患者生活品质的提升。

参考文献

[1] 马长生. 房颤的流行病学进展[J]. 医学与哲学（B）， 2016， 37（11）： 8-9， 26.

[2] 罗羽慧， 崔坤， 尹纯， 等. 高龄老年房颤患者抗栓治疗的疗效及安全性研究[J]. 重庆医 学， 2015， 44（22）： 3107-3109.

[3] 李厚龙. 养心复脉汤治疗阵发性房颤气虚血瘀证的疗效观察[D].山东中医药大学， 2012.

[4] 中国中医药学会中医诊断专业委员会. 中医病证治法术语[M].长沙： 湖南中医学院中医诊断研究所， 1997.

[5] 汪云翔. 203 例房颤患者中医辨证相关因素分析[J]. 西部中医药， 2012， 25（12）： 61-62.

[6] 王玉兵， 殷跃辉. 心房颤动治疗进展[J]. 中国当代医药， 2018， 25（16）： 28-31， 35.

[7] ConnollySH， EzekowitsMD， YusufS， etal. Dabigatranversuswar farininpatients with fibrillation[J].N Engl J Med， 2009， 361： 1139-1151.

[8] 钟武， 王亮， 陈红生， 等. 口服抗凝剂利伐沙班与华法林预防非瓣膜性心房纤维颤动患者血栓栓塞的疗效比较[J]. 中国老年学杂志， 2016， 36（5）： 1094-1096.

[9] 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委，中华医学会心电生理和起搏分会. 心房颤动： 目前的认识和治疗建议-2015[J]. 中华心律失常学杂志， 2015， 19（5）： 321-384.

[10] 叶显华， 袁洪， 凌峰等. 静脉应用地尔硫卓和美托洛尔治疗老年心功能衰竭伴心房颤动快速心室率的疗效和安全性比较[J]. 中国动脉硬化杂志， 2007， 15（3）： 224-226.

[11] 沈伟梁， 张勉之， 张大宁等. 论张大宁教授“补肾活血法”的立论基础[J]. 中国中西医结合急救杂志， 2002， 9（5）： 249-252.

[12] 張勉之， 沈伟梁， 张宗礼等. 张大宁教授学术思想探讨[J]. 天津中医药， 2003， 20（6）： 6-9.

基金项目：全国名老中医药专家魏中海传承工作室建设项目（编号：国中医药人教函[2018]134 号）

作者简介：崔芳新（1990-）， 男，河北石家庄人，硕士研究生在读，住院医师。

*通信作者：胡志耕，山西中医药大学附属医院。E-mail：13835172121@126.com