不同策略在血流储备临界值时介入治疗的效果

李巧春

(临清市人民医院心内科，山东 临清 252600)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是最为常见的心血管疾病〔1〕。其主要的病理学基础为内皮损伤后，血小板及脂质蓄积导致局部粥样斑块形成，是以动脉粥样硬化(AS)为基础病变的心脏病〔2〕。内皮细胞损伤是疾病发生发展的起始环节。而脂质代谢异常、炎症反应水平增加、氧化应激损伤加强，则是疾病发展的重要部分〔3〕。已经是威胁人民健康的第一杀手〔4,5〕。以往对CHD的治疗处于口服药物的保守治疗，抑制血小板聚集、降低血脂水平是重要手段，但效果有限，仅能对稳定斑块患者进行缓解症状、抑制病情发展的作用，但遇到复杂病变或不稳定斑块时，患者预后往往不佳〔6,7〕。经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是冠心病治疗的里程碑式改变，多种复杂、病情重的狭窄病变，经过PCI治疗，均能达到降低并发症、减轻症状、降低心血管事件发生率等作用〔8,9〕。血流储备分数(FFR)是指存在狭窄病变的冠脉血流量与理论上不存在狭窄时血流量的比值，通过远端压力与近端压力比较产生〔10〕。冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主要支干及边支部为分别或同时存在的严重病变，是临床中经常遇到且难度系数较大的病变〔11〕。FFR指导下的PCI手术明显可以减少并发症，提高手术获益，但是当遇到“灰色地带”及处于0.75～0.80时，处于这一范围，如何治疗及效果如何一直争议不断〔12〕。本研究评价不同策略介入治疗在血流储备临界值的效果。

1 对象和方法

1.1研究对象 分析2016年1月至2018年9月就诊于临清市人民医院心血管内科，经冠脉造影诊断CHD患者85例，且患者均为FFR处于0.75～0.80之间。根据患者PCI手术方案，分为单支架组(57例)及双支架组(28例)。纳入标准：①主支和边支血管均存在狭窄的冠脉真性分叉病变；②主支狭窄程度大于80%；③边支血管FFR为0.75～0.80。排除标准：①非真性冠脉分叉病变；②1月内发生心梗；③左室射血分数小于30%；④6个月内脑梗史；⑤严重肝肾功能不全；⑥血小板小于10×109/L。患者均签署知情同意书。所有患者术前术后统一标准治疗方案，为阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、立普妥、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等，两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2数据统计 所有患者为清晨空腹抽取静脉血、检测血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)；总胆固醇(TC)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)，红细胞沉降率(ESR)、血尿酸(BUA)、同型半胱氨酸(Hcy)均由临清市人民医院检验科检测(日立7600全自动生化分析仪，日本株式会社日立高新技术公司)。研究终点为12个月内，不良心血管事件(MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、血管重建及支架内血栓等。

1.3冠脉造影检查 患者常规选择桡动脉作为通路，给予所有患者硝酸甘油以预防血管痉挛。使用低分子肝素生理盐水冲管。使用Innova2000数字化血管造影机QCA工作站(GE Innova2000，Fairfield，USA)进行工作。选取血管直径狭窄百分比(DS)、参考管腔直径(RVD)、最小管腔直径(MLD)及病变长度(LL)。数据的测量及录入均由同一位血管介入技师负责。

1.4FFR 测量FFR均采用RADI PressureWire压力导丝系统(St Jude Medical Systems)。首先需要保持压力传感器与心脏处于同一水平面，待Pd与Pa压力曲线吻合后提示校准完毕，随即使压力导丝送入病变血管远端，观察工作台待血管压力曲线读数稳定后，通过患者肘正中静脉快速以高流量输液泵输注三磷酸腺苷，保持速度为140 μg/(kg·min)。静等90 s左右患者出现血压下降，当下降10%～15%时提示冠脉微循环进入最大充血状态，结束给药后继续监测30 s，取最低FFR值为最终测量结果。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组冠状动脉病变比较 与主支血管相比，边支血管单支组、双支组RVD、MLD、LL、DS均明显较低，FFR明显较高(均P<0.05)。见表2。

表2 两组冠状动脉病变比较

2.2两组手术期间相关信息的比较 与单支组比较，双支组手术期间肝素用量、造影剂用量更多，支架总长更长，支架直径更宽，手术时间更长(P<0.05，P<0.01)；术后住院天数差异无统计学意义(P=0.124)；见表3。

表3 两组手术期间相关信息比较

2.3两组预后比较 对所有患者进行为期12个月的随访。根据患者MACE发生率进行统计，结果发现，包括死亡人数、心肌梗死、血管重建、血栓或再狭窄、心绞痛再入院发生人数比较，两组间均无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组预后比较〔n(%)〕

3 讨 论

冠脉造影是诊断罐装动脉粥样硬化的金标准。既往指南指出，当冠脉血管狭窄程度超过70%时，且经药物治疗心绞痛无效时，提示手术指征。冠状动脉血运重建也是目前临床治疗重症冠心病患者的有效办法〔13〕。冠脉分叉病变是指存在于重要冠状动脉血管分叉位置的狭窄病变，大多数均临近较大分支血管口部〔14〕。在临床诊疗过程中，分叉病变的边支血管重要程度取决于该血管对患者症状的影响程度，并无客观、统一标准提供指导意见〔13,15〕。

分叉病变如何制定合适的治疗方案，是备受争议的话题。越来越多的专家共识支持，必要时支架植入术是公认的治疗策略，其方法遵守简单、安全〔16〕。FFR在指导PCI手术方案时，同样提供重要的作用〔17〕。但FFR并不是通用于所有情况，当FFR处于“灰色区域”即处于0.75～0.80时，诊断效能下降，并且难以给予有效治疗方案备受争议。当FFR<0.75时，提示心肌缺血，诊断准确率高达93%，需及时给予治疗措施〔18,19〕。当FFR>0.80时说明尚未造成心肌缺血，准确率依旧高达95%〔19〕，但一旦FFR处于0.75～0.80之间时，诊断效应远远降低〔20〕。本研究结果认为，在患者病变一致及预后相对一致的前提下，患者采用双支架治疗期间，药物剂量大、手术时间长、支架长度长等问题，为患者增加了手术风险及并发症发生，因此建议，当边支血管FFR处于0.75～0.80时，尽可能选择单支架方案，在保证治疗及提高预后的同时，减少风险及并发症。

本文虽然通过一系列验证提出单支架与双支架在患者预后、症状改善方面，无明显差异：单支架组手术时间、试剂用量更少，住院天数更少；相同条件下，单支架选择优于双支架选择的论证，为临床介入治疗提供了新的佐证。但仍存在些许不足，如患者均为临清市人民医院心内科，缺少多中心研究，存在选择性偏倚，应设计前瞻性研究，利用双盲，加强论证。