穴位按摩配合中药热奄包疗法对老年脑卒中偏瘫患者肢体功能、血流动力学及生活质量的影响

庄惠玲 许秋月 林丽云 王艳芳

(1 海南省干部疗养院 海南省老年病医院，海南 海口 571100；2内蒙古医科大学附属医院)

随着我国居民合并心脑血管危险因素的不断增多以及老龄化趋势的加快，脑卒中发病率近10年来呈现了大幅的增高，最新的流行病调查数据显示，中国大陆地区脑卒中每年新发人数已超过300万，已成为位居肿瘤、心血管病之后的导致我国居民死亡的第三大病因〔1〕。现代医学认为脑卒中属于一种致残率致死率极高的脑血管疾病，临床中有70%～80%的脑卒中人群可伴有一定程度的肢体残疾，且重度残疾者占比可达20%～40%，患者丧失了日常劳动能力，严重影响了患者生活质量〔2〕。如何促进脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复，最大程度改善肢体肌力和平衡能力，从而提高患者日常生活能力对于一直是临床关注的重点〔3〕。脑卒中偏瘫患者的康复是临床护理界一项重要的工作之一，护理人员在指导并协助患者肢体康复中发挥了无可替代的作用〔4〕。近些年，基于中医辨证施治理念的护理康复模式逐渐受到了护理界的青睐，各级医院神经科和康复科普遍开展了中医特色的护理康复，在促进脑卒中患者神经功能康复，降低致残率，提高生存质量方面取得了不错的疗效。本研究观察了穴位按摩配合中药热奄包疗法对脑卒中偏瘫患者肢体功能、血流动力学及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择海南省老年病医院2016年12月至2018年12月收治的110例脑卒中偏瘫患者，纳入标准：(1)脑卒中西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》〔5〕标准，并经过头颅CT或磁共振成像(MRI)证实，患者肢体偏瘫均处于恢复期；(2)纳入的患者意识清晰、认知功能基本正常，与医护人员交流无障碍，能够配合完成各项检查；(3)患者签署知情同意书，并经过医院伦理委员会批准。排除标准：(1)脑肿瘤、伴有严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全；(2)存在认知功能或智力障碍，既往有精神病病史；(3)治疗依从性和耐受性偏差者；(4)既往肢体接受过外科手术者，干预前接受过影响肌力药物者；(5)糖尿病、甲状腺功能异常、自身免疫系统疾病者。随机分为两组，观察组55例，男31例，女24例；年龄60～73岁，平均(65.45±5.32)岁；病程30～90 d，平均(36.40±5.94)d；脑卒中性质：脑出血21例，脑梗死34例；左侧偏瘫29例，右侧偏瘫26例；对照组55例，男33例，女22例；年龄60～75岁，平均(66.10±5.86)岁；病程32～104 d，平均(38.43±7.70)d；脑卒中性质：脑出血20例，脑梗死35例；左侧偏瘫30例，右侧偏瘫25例；两组以上临床资料无统计学差异(均P>0.05)。

1.2护理方法 对照组采用常规康复训练，主要训练内容以被动训练、主动训练和日常生活能力训练为主。(1)被动训练。嘱病人以健侧卧位、患侧卧位、床上坐位、仰卧位等不同体位进行关节运动，并持续实施良肢位摆放。每次训练30 min，每日3次。(2)主动训练。嘱病人实施Bobath训练、翻身起坐、桥式运动、夹腿、摆肩、屈膝等以训练躯干肌；实施坐站位的平衡训练，重心转移的站立位平衡练习，每次30 min，每日3次。(3)日常生活能力训练。包括嘱病人驱动轮椅、自行步行训练；指导病人洗漱、进食、更衣、如厕、上下台阶等训练；每次训练30 min，每日2次。观察组在对照组基础上给予穴位按摩+中药热奄包治疗，首先由本科室组建中医护理康复小组，由科室护士长任组长，负责总体康复工作(制定康复策略、担负考核验收等)、由资质较高的主管护师及以上级别者任小组骨干(组织本组护理人员培训、负责本组护士执行康复计划等)，护士均经过中医经络、按摩及中医药相关理论及技能考核通过。(1)穴位按摩：穴位选择包括上肢穴位(曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、肩髎等)和下肢穴位(阳陵泉、血海、足三里、三阴交、环跳、委中等)。按摩手法包括拿捏、揉、按。每个穴位按揉的力度标准为由轻到重、由浅入深，切忌力度过大或速度过快，以病人自觉肢体酸麻胀痛为宜。每个穴位按揉3 min，每天按摩2次，每次30 min左右，疗程8 w。(2) 中药热奄包治疗，中药组方包括丹参、川芎、红花、赤芍、吴茱萸、当归各15 g，首先将以上药材研磨成细粉，装入蜂巢棉布袋中制成中药热奄包。治疗前首先将包袋面撒上少许清水以使布面潮湿，之后采用电热恒温箱对奄包进行加热(加热至45～50℃)，之后测试患者对温度的耐受性，如果耐受则开始施治。将以上选择的上下肢穴位局部皮肤清洗干净，将热奄包放置于穴位上，每个穴位热敷10 min，每日热敷1次，疗程8 w。

1.3观察指标 (1)采用美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)、Fugl-Meyer运动功能评分量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)分别评估患者神经功能缺损、肢体功能和平衡能力。其中FMA包括上肢运动功能评分(0～66分)和下肢运动功能评定(0～34分)，分值越高表示肢体运动越高〔6〕；BBS评分分值为0～56分，分值越高表示平衡能力越好〔6〕。(2)肢体肌力情况评定，包括6个等级(0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级)，0级(完全瘫痪、肌肉无收缩力)～Ⅴ级(肌力正常)，级别越高表示肢体肌力越好〔7〕。(3)肢体静脉血流动力学参数。包括肱静脉、桡静脉、股总静脉的最大血流速度(PSV)、血流量(BF)。采用血管超声多普勒检查实施。(4)患者日常活动能力按照改良Barthel指数评定量表(MBI)进行评定，该量表满分100分，分为5个等级，正常(96～100分)、轻度功能障碍(75～95分)、中度功能障碍(50～74分)、重度功能障碍(25～49分)、极重度功能障碍(<25分)〔7〕。(5)脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)包括59个条目，涉及体力状况、移动能力、手功能、记忆与思维、情绪状况、生活能力、社会活动、语言交流共8个维度，每个条目评分为1～5分。各个维度评分=(该维度实际得分-可能的最低分)/(该维度可能最高得分-可能最低得分)×100。按照公式换算后各个维度理论评分为0～100分，分值越高表示生活质量越高。各个维度评分的内部一致性系数(Cronbach α)>0.70，对评价脑卒中生活质量具有良好的适用性〔8〕。

1.4临床疗效评定 依据文献《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》〔7〕制定临床疗效标准，显效：神经功能缺损评分降低>70%，且MBI评分等级提高≥2个等级；有效：神经功能缺损评分降低30%～70%，且MBI评分等级提高≥1个等级；无效：神经功能缺损评分降低<30%，且MBI评分等级无明显提高。总有效率=(显效+有效)/治疗总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结 果

2.1两组康复疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)，n=55〕

2.2两组NIHSS、FMA、BBS评分比较 两组干预后NIHSS、FMA、BBS评分均有明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后各项临床评分的比较分)

2.3两组肢体肌力康复情况比较 两组干预后肢体肌力分级、平均分级均有明显提高，且观察组均明显高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后肢体肌力比较(n,n=55)

2.4两组肢体主要静脉血流情况比较 两组干预后肱静脉、桡静脉、股总静脉的PSV、BF均明显增加且观察组均明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后肢体静脉血流参数的比较

2.5两组日常生活能力恢复情况比较 两组干预后MBI分级、平均分值均明显改善且观察组均明显优于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后日常生活能力的比较(n，n=55)

2.6两组生活质量改善情况比较 两组干预后SS-QOL量表的体力状况、移动能力、手功能、记忆与思维、情绪状况、生活能力、社会活动、语言交流评分均明显提高(P<0.05)，且观察组均明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组干预前后SS-QOL评分比较分，n=55)

3 讨 论

肢体偏瘫是脑卒中最常见的神经系统后遗症，有研究表明，脑卒中发病6个月后仍有诸多患者遗留有不同程度的肢体功能障碍，患者运动功能或生活能力丧失或减弱，患者身心健康遭受极大的折磨，对患者家庭造成极大的负担〔1,2〕。由于脑卒中偏瘫病人肢体肌肉收缩能力与肌力均明显降低，其发挥“肌肉泵”功能减弱，无法有效将肢体静脉内血液挤压出去，肢体静脉血管舒缩能力受限，导致静脉血液回流受阻和血液瘀滞〔9〕。有研究显示，若上肢静脉血管如肱静脉、桡静脉血流速度减慢，血液瘀滞和血流量降低，则可导致手、肩部等上肢部位瘀血水肿，上肢肌肉萎缩和功能受限，从而诱发“肩手综合征”〔10，11〕。若下肢静脉如股总静脉血流速度减慢，加之偏瘫患者长期卧床，则能增加下肢深静脉血栓的发生风险，不利于脑卒中患者肢体功能的康复〔12～14〕。目前，脑卒中偏瘫患者的康复重点是恢复病人肢体肌力，有效改善患者肢体运动功能，提高“肌肉泵”功能，促进肢体主要静脉血管血流回流速度，从而改善日常生活能力。目前临床采用单一的传统的康复训练及物理康复疗法虽然能取得一定的疗效，但仍有诸多患者肢体功能及生活质量改善不令人满意。近些年，以中医康复护理为特色的康复疗法逐渐进入了临床实践当中，且取得了“事半功倍”的效果〔15〕。

祖国医学将脑卒中后偏瘫归属为“痿痹” “偏枯”“痿证”的范畴。现代中医学认为脏腑、筋骨、关节与皮肉的滋养离不开气血的温煦濡养，良好的气血化生与气血运行功能，才能保障筋骨的充足濡养，才能强健。脑卒中后偏瘫发病病机为病人年老体衰、先天禀赋不足、肝肾不足、加之长期卧床，机体正气虚亏，卫外不固，风湿热寒等邪毒乘虚侵袭，以致气滞血瘀、气血运行不畅，气血难以达到肢体脉络，筋骨、筋脉、关节与肌肉失去气血的濡养，最终导致肢体痿痹、屈伸不利。现代中医学认为脑卒中偏瘫恢复期的中医辨证多属于本虚标实之证，气血虚少、肝肾阴虚等为本虚，瘀血、风、火、痰等实邪为标实〔16〕。针对以上中医辨证理论，本研究采用了穴位按摩配合中药热奄包疗法干预，取得了不错的疗效。穴位按摩是中医学中最常见的基于“人体脏腑经络气血理论”的养生保健疗法。穴位按摩具有“驱病迅速”“手法渗透力强”“按之快然”等诸多优点，具有平衡阴阳、调整营卫气血、理筋整复、活血化瘀、疏经通络、扶正祛邪等功效，从而达到延年益寿、强身健体、防治百病的目的。现代医学表明，穴位按摩能调节机体免疫力，解除疲劳、松解肌肉局部粘连，缓解肌肉痉挛；还能促进机体血流循环，加快血流速度，提高肌肉、关节局部能量代谢，加速代谢废物的排出〔17〕。

中药热奄包治疗是中医学中重要的外治疗法，该疗法中将预先加热好的中药包放置于病人特点病位，利于奄包的热蒸汽的“热效应”达到除湿驱寒、温经通络、调和气血、活血消肿止痛的效果。此外有能够借助于热蒸气促进奄包内的中药离子渗透到病所，而发挥一定的药理学功效。如本研究中的丹参、川芎、红花、赤芍、当归、吴茱萸合用则具有活血行气、舒经通络、散寒止痛之效。现代医学证实，该疗法能扩张毛细血管，疏通腠理、加快局部血流量，松弛局部肌肉紧张度、促进局部炎症致痛介质消散，还能调节局部神经和肌肉的兴奋性，从而有利于偏瘫患者肢体功能恢复〔18〕。

本研究结果提示了穴位按摩配合中药热奄包疗法可发挥协同效应，两者联合施治可增加康复效果，因此可显著促进脑卒中偏瘫患者神经功能恢复，改善肢体功运动功能、平衡能力和肌力，增加肢体静脉血流，提高日常生活能力和生活质量。