老年急性结石性胆囊炎发病72 h以上行腹腔镜手术治疗可行性及安全性

刘琪 周帅

(1海口市第四人民医院普通外科，海南 海口 571100；2海口市人民医院肝胆外科)

急性结石性胆囊炎是临床常见急腹症，胆囊管梗阻是其主要致病原因〔1〕。随着外科微创技术发展，腹腔镜手术在临床应用广泛并取得良好成效，但具体手术时机选择仍存在一定分歧〔2〕。目前针对该病发病>72 h行腹腔镜手术的可行性及安全性研究较少，本研究旨在探讨老年急性结石性胆囊炎发病>72 h行腹腔镜手术的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取两院2015年1月至2019年8月108例老年急性结石性胆囊炎患者，患者均接受腹腔镜手术，根据发病病程将纳入患者为延期组(n=48)与早期组(n=60)，延期组发病>72 h，早期组发病≤72 h。延期组：男31例，女17例，年龄66～74岁，平均(70.11±3.85)岁；临床症状：恶心呕吐31例，发热28例，腹痛44例；合并疾病：糖尿病15例，高血压20例，冠心病11例。早期组：男37例，女23例，年龄67～76岁，平均(71.46±4.39)岁；临床症状：恶心呕吐34例，发热28例，腹痛53例；合并疾病：糖尿病16例，高血压25例，冠心病9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。①符合急性结石性胆囊炎相关诊断标准〔3〕，经肝胆超声等影像学检查确诊；②海口市第四人民医院首次手术患者；③年龄≥65岁；④签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾等器官疾病；②3个月内腹部手术史。

1.2方法 ①腹腔镜手术：常规全麻并建立气腹，插入腹腔镜后观察胆囊、胆总管、肝总管等情况，确认结石位置、形状、大小。从操作孔内置入手术器械，分离粘连，暴露胆囊。切断胆囊管及胆囊动脉，将切除胆囊取出装入袋内，确定取净结石后，放置T管引流，并逐层关闭切口。②手术时机：延期组在发病>72 h行腹腔镜手术，早期组在发病≤72 h行腹腔镜手术。

1.3观察指标 分析两组术中和术后指标、实验室指标、并发症。术中指标：手术时间、术中出血量、术中胆汁渗出率、转开腹率。术后指标：下床活动时间、肛门排气时间、视觉模拟评分法(VAS)评分〔4〕、术后住院时间。实验值指标检测白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)，采用全自动生化分析仪测定入院时与术后WBC、Hb水平，采用荧光定量免疫分析仪测定入院时与术后hs-CRP水平。并发症发生率观察患者术后是否出现胆漏、胆管损伤、切口感染、肺部感染、胃肠道损伤等症状。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中指标的比较 延期组手术时间、术中出血量均明显高于早期组(P<0.05)。两组术中胆汁渗出率、转开腹率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组术后指标比较 两组下床活动时间、术后VAS评分、术后住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。延期组肛门排气时间明显长于早期组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中、术后指标的比较〔n(%)〕

2.3两组实验室指标比较 延期组术后WBC、hs-CRP显著低于早期组(P<0.05)。两组术后Hb比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组实验室指标的比较

2.4两组术后并发症发生率 两组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率(n)

3 讨 论

急性结石性胆囊炎是临床常见病与多发病，是急性胆囊炎常见类型，主要由于胆囊结石致胆囊管梗阻，引发炎症病变〔5〕。老年患者是该病的多发群体，由于其病情发展较快，且对炎症反应不敏感，临床症状不显著，极易造成病情迁延，甚至危及患者生命〔6〕，临床上常采取腹腔镜手术治疗。

目前就该病的腹腔镜手术时机尚存在一定分歧，以发病72 h为界限，部分学者主张发病72 h内应尽早开展腹腔镜手术，部分研究则认为发病后72后再行腹腔镜手术不会增加手术风险，具有较高安全性与可行性。孟云等〔7〕研究该病的腹腔镜手术时机，发现早期手术的手术时间、术中出血量、转开腹率、肛门排气时间均低于延期手术，认为发病72 h后行腹腔镜手术可能由于组织粘连而增加手术风险，早期手术更有利于缩短住院时间。何领等〔8〕研究也显示早期手术的手术时间、术后住院时间均低于延期手术，认为患者应尽早开展手术，发病72 h内行腹腔镜手术可以取得更佳疗效。张宗明等〔9〕研究也认为发病72 h后行腹腔镜手术不会显著增加手术风险，通过提高腹腔镜手术熟练度与技术可以改善手术效果。孙登群等〔10〕研究显示早期手术的住院时间、术后48 hVAS评分、并发症发生率与延期手术比较无差异，认为发病72 h后腹腔镜手术难度较大，但不会显著增加手术风险，对老年患者具有较高安全性。

本研究结果主要由于早期手术时组织粘连程度轻，纤维结缔组织少，腹腔镜手术剥离难度低，可以减少术中损伤，更有利于操作和缩短手术时间。另外胆囊结石清除后，胆囊管恢复通畅，胆汁正常流通，可以缓解胆囊黏膜上皮损伤，加快康复进程。但在实际临床实践中，部分老年患者胆囊炎炎症反应不显著，临床症状不典型，导致病情延误，就诊时已超过72 h。另外部分老年患者抵触手术治疗或基层医院保守治疗无效后转院治疗等，都可能造成腹腔镜手术时发病时间>72 h。本研究提示延期手术不会显著增加手术风险与术后并发症发生率，对术后康复进程无明显影响，可能与保守治疗对胆囊炎炎症反应抑制作用相关。

白细胞计数和hs-CRP反映机体炎症状态，延期手术后的WBC、hs-CRP水平显著低于早期手术，提示发病>72 h急性结石性胆囊炎患者在接受一段时间保守治疗后，胆囊炎炎症水平降低，手术创伤对炎症反应影响减小，可以在一定程度上缩短住院时间。而发病≤72 h患者腹腔镜手术后在应激反应影响下，可能增加急性炎症风险，增加患者术后疼痛，不利于术后康复。通过加强腹腔镜术后技术训练，提高手术熟练度，增强团队配合，可以保证老年急性结石性胆囊炎患者在发病后72 h行腹腔镜手术的安全性。