三维手法整复配合夹板外固定、系统康复疗法治疗SandersⅡ型跟骨骨折临床观察

谢韶东，曾得明，何芬

佛山市中医院，广东 佛山 524000

跟骨骨折是常见的足部骨折之一，占全身骨折的2%，多见于中青年人［1］。因跟骨骨折大多是因为巨大的暴击力引起的，经常会波及距下关节，因而60%～80%的患者为关节内骨折［2］。跟骨是一块不规则的六面体短骨，垂直暴力、地面反作用力等引起的多重剪切应力，致使横径变宽，Bohler角度缩小，外加跟骨多为松质骨，局部软组织覆盖质量差，易引发多种并发症，致残率高达30%。近年来，随着内固定技术和生物力学研究的深入，使得手术方案变得多样化［3－5］，但术后存在不同程度的运动功能受限、负重能力减弱、跟骨疼痛、创伤性关节炎等后遗症。三维手法整复是根据多年临床实践，采用佛山市中医院正骨十四法纠正跟骨的三个维度（跟骨高度、跟骨宽度、距下关节平整度），进而恢复跟骨的Bohler角和Gissane角的一种治疗方法，在此基础上配合夹板固定和系统康复疗法治疗，可有效增加关节活动度、促进骨折愈合、缩短恢复时间，具有并发症少、安全性高的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2017年12月至2019年12月收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者63例，按照随机数字表法分为治疗组30例和对照组33例。治疗组中，男20例，女10例；年龄22～57（39±13.60）岁；致伤原因：高处跌落16例，车祸伤10例，其他4例。对照组中，男17例，女16例；年龄27～60（41±15.8）岁；致伤原因：高处跌落15例，车祸伤12例，其他6例。两组患者性别、年龄、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入标准符合跟骨骨折诊断标准［6］，且通过X线及CT扫描明确诊断为跟骨SandersⅡ型骨折；骨折为2周内非开放性单侧骨折。

1.3 病例排除标准排除心脑血管疾病患者；排除精神病患者；排除孕妇及哺乳期女性；无其他脏器功能严重损害者。

1.4 治疗方法治疗组给予三维手法整复配合夹板外固定、系统康复疗法治疗。三维手法整复配合夹板外固定：①恢复形态：主要是恢复跟骨横径，横径变化的原因包括跟骨粉碎性骨折导致各种嵌顿。（以左足为例），第一助手双手握住前足，第二助手左手从腘窝左下穿过，右手从右侧穿过，保持屈膝90°，两人均需保持轻微下蹲，脊椎保持中立。术者首先触摸辨认，骨折位置、范围，内外踝的远端位置，然后左手掌掌跟轻贴在外踝下缘，右手掌掌跟轻贴在内踝下缘。术者双手掌心相对相向用力，同时嘱第一助手双手用力向上提拉前足，术者感受到提拉力时，双手反向用力挤压跟部，并且向跟骨推挤，如此重复2～3次，直到跟骨横径发生变化为止，整个过程第二助手需保持屈膝90°。②改善关节面：术者一手握住跟骨后缘，一手顶住足底后缘，嘱第一助手提拉，同时自己用力牵拉推挤，持续5～10 s，反复2～3次。③维持生物力学结构，恢复Bohler角：术者一手握住前足背侧，另外一手握住足跟部，将跟骨向足底方向极度跖屈，并嘱二助握住前足部向远端牵引的同时极度跖屈，对抗摆动5～10 s，反复2～3次。④固定：采用超踝关节二夹板内、外侧固定，并于跟骨内、外侧分别放置一梯形加压棉垫，夹板长度从小腿上段至超出足底2～3 cm，夹板头部作“8”字交叉包扎。结合系统康复疗法，固定6～8周后去除夹板，扶拐逐步负重行走训练。典型病例见图1。

图1 手法整复前后影像学对比

系统康复疗法：根据运动是绝对的，固定是相对的，严格控制时间和循序渐进的原则，笔者将系统康复疗法分为4个时间段：①伤后第1周，远关节运动和近关节无张力运动：夹板固定后，行膝关节及趾关节主动、被动训练，踝关节无疼痛被动运动，恢复足趾活动，被动伸屈足趾，最大范围往返运动4～6次·组－1，每日5组；消除肿胀，抬高患肢，向心性加压按摩，配合超声、冷敷。②伤后第2至第4周，远关节主动运动，近关节被动运动，骨折端刺激运动：增加踝关节活动度训练，进行踝关节屈伸和内外翻主动运动，屈伸、内外翻至疼痛能够耐受处并维持15 s，4～6次·组－1，每日5组；跟部震动式刺激；增强踝关节周围肌肉力量训练，进行直腿抬高练习，腓长肌及股四头肌舒缩功能锻炼［7］。③伤后第5至第8周，近关节全关节运动，骨折端微重力刺激：夹板需要平踝关节，进行全关节踝关节运动，被动活动距舟关节、距下关节，患者取坐位，双足坐位自行负重，不需要用力，每次15～30 min，每天2～4 h。加强力量练习，分别对胫骨前、后肌抗阻练习，腓骨长短肌进行等长抗阻练习步态训练，继续配合骨折端的物理震动式［8］。④伤后第9至第16周，进行部分负重式运动：术后第9至第12周，以X线和CT检查为准，维持夹板或不需要夹板。加强本体感觉训练，运用Thera－Band训练垫进行康复［9］；促进骨折愈合训练，纵向叩击运动，即患者取坐位，双足下地，提踵，按照一定的节奏轻轻以跟部撞击地面，以跟部不产生疼痛为度，或者站位，双足与肩同宽站立，足不离地，髋部左右摆动。注重步态训练和踝关节灵活度训练，步态练习从双脚重心前后转移开始练习，再到双足节奏对称、支撑时间相等、摆动幅度大致相同练习。

对照组给予切开复位钢板螺钉内固定治疗。患者选择在腰部麻醉或连续硬膜外麻醉下行切开复位钢板螺钉内固定治疗。取健侧卧位并屈膝90°，常规消毒铺巾后，选择外侧L切口入路，沿腓骨长短肌腱和跟腱之间纵行锐性分离至跟骨外侧缘，剥离骨膜，注意保护腓肠神经和肌腱，运用剥离器撬拨塌陷关节面，恢复跟骨高度，接着用手法向两侧挤压，以恢复Bohler角、Gissane角和跟骨高度、横径，然后用克氏针固定骨折块，在透视下确认复位满意后，用塑形预弯接骨板和螺钉固定，拔除克氏针，常规引流，逐层缝合，用弹力绷带包扎［10－11］。典型病例见图2。

图2 手术治疗前后影像学对比

1.5 观察指标观察两组患者下床活动时间、开始负重行走时间、并发症（感染、神经肌腱损伤、创伤性关节炎、跟骨痛）、足部功能Maryland评分（疼痛评分、功能评分、总评分）［12］、X线评价结果（Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部宽度）、临床疗效［13］。其中，Maryland足部功能评分：疼痛45分，功能55分，行走距离10分，稳定度4分，是否需要支撑物4分，是否跛行4分，鞋型10分，能否上楼梯4分，行走的地形4分，外观10分，关节运动5分，总计100分。优为90～100分，良为75～89分，可为50～74分，差为50分以下。

优良率＝（优＋良）／n×100%

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均值比较，采用独立样本t检验，自身对照均值比较，采用配对t检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用Mann－Whitney非参数检验，等级资料采用秩和检验，四格表资料采用fisher确切概率法χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活动时间、开始负重行走时间比较具体结果见表1。

表1 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活动时间、开始负重行走时间比较 （±s）

表1 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活动时间、开始负重行走时间比较 （±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n开始负重行走时间（t／周） 下床活动时间（t／h）对照组33 8.38±1.29 9.02±1.85治疗组 30 7.31±1.44* 10.12±1.81*

2.2 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者并发症发生情况比较具体结果见表2。

表2 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者并发症发生情况比较 例

2.3 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部宽度比较具体结果见表3。

表3 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部宽度比较 （±s，mm）

表3 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部宽度比较 （±s，mm）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 时间 Bohler角／° Gissane角／°跟骨高度 跟骨中部宽度对照组 33 治疗前 11.27±1.77 112.11±4.39 35.85±4.25 33.54±2.90 33 治疗后 30.93±1.82＃ 131.35±6.90＃ 39.98±4.35＃ 42.01±3.12＃治疗组 30 治疗前 11.35±1.61 111.31±4.11 34.61±4.26 32.35±2.40 30 治疗后 32.93±2.05＃* 134.90±6.17＃ 42.67±4.83＃* 43.99±3.32＃

2.4 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者治疗前后Maryland评分比较具体结果见表4。

表4 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者治疗前后Maryland评分比较 （±s，分）

表4 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者治疗前后Maryland评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 疼痛评分治疗前 治疗后功能评分治疗前 治疗后总评分治疗前 治疗后对照组 33 10.56±1.90 40.43±2.44＃ 15.12±2.81 51.88±3.02＃ 25.86±2.71 88.73±3.87＃治疗组 30 10.93±1.25 41.64±1.99＃* 14.35±2.08 53.33±2.46＃* 25.67±2.82 91.30±5.28＃*

2.5 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者临床疗效比较具体结果见表5。

表5 两组SandersⅡ型跟骨骨折患者临床疗效比较 例（%）

3 讨论

跟骨骨折是足部高发损伤骨折，其长度、高度、宽度、Bohler角及关节面平整的变化使正常足弓骨及韧带结构遭到破坏，失去静态稳定作用，附着肌肉的支撑动力作用被削弱，直接影响整个后足的功能，导致跟骨负重及行走功能受到限制［14］。手术作为一种常见的治疗方式，可达到有效的复位、固定效果。但由于跟骨生理解剖结构复杂、周围皮肤软组织抗缺血坏死和感染的能力脆弱等缺陷，术后其再次损伤，骨折不愈合，关节功能障碍、本体感觉减退等并发症依然未有效解决［15－16］，从而使SandersⅡ型跟骨骨折治疗方法的选择仍然存在争议。

中医正骨操作方便，无创，并发症少，骨折愈合快，功能康复好，但技术手法差异大，缺乏规范疗效评价体系。本研究在《医宗金鉴》正骨八法及原佛山市中医院正骨十四法的基础上，形成骨折复位形态三维（跟骨高度、跟骨宽度、距下关节平整度）、固定三维（早期骨骼固定、中期的肌肉运动、后期的运动固定）和康复三维（早期的无张力运动、中期的微动、后期的运动康复）的复位技术，融合现代功能的理念，使用三维手法复位整复跟骨骨折，恢复跟骨体轴长度、高度、宽度，使跟骨外形重塑、负重力线重建，重获支持足运动模式。

系统康复疗法遵循循序渐进的原则，早期主张无张力运动配合理疗消炎消肿，可有效减轻疼痛和足部水肿，早期良好的复位可避免踝足关节粘连，最大限度减少踝关节及相邻关节各个轴向上的活动范围的损失［17］。中期要求远关节主动运动，近关节被动运动，骨折端刺激运动。踝关节的被动运动，避免了跟腱关节囊的挛缩，为踝关节活动度恢复奠定了基础，配合关节松动术，加强距下关节、距舟关节活动范围，改善足踝活动功能。同时注重对足踝周围肌力的训练，为踝足的运动、稳定提供保障。骨折端的物理震动训练是促进骨折愈合的一种简单有效的治疗方法，通过垂直纵向力量的作用，加速骨折断端生长。中后期侧重本体感觉、平衡训练、步态训练。本体感觉的改善可以增加踝关节信号传入的冲动，提高关节周围肌肉力量。有文献表明，本体感觉的恢复、提高肌肉力量具有重要的意义［18］。平衡训练、步态训练和本体感觉训练同步进行，三者相得益彰，平衡训练、步态训练可促进患者本体感觉传入，本体感觉训练可以加速平衡功能、正常步态的恢复。此外，平衡训练和步态训练能有效缓解行走时疼痛，对踝足肌群间协调起到重要作用。

本研究表明，三维手法整复配合夹板外固定、系统康复疗法治疗的患者开始负重行走的时间短于对照组，且下床活动时间长于对照组，术后并发症发生率低于对照组，不仅无创、皮肤坏死风险小，也大大减少了伤口感染的发生率，更减少了对患者的内固定物取出术的第二次手术痛苦和费用。手法康复能够缩短患者治疗时间，减少卧床时间，增加下床活动时间，从而可以减少肌肉萎缩、关节活动受限的发生概率。并根据康复循序渐进的原则，先进行扶拐保护不负重行走，同时定期复查X线片，动态观察骨折愈合情况。跟骨X线片显示骨折线模糊，可见连续骨痂生长，局部无压痛、叩痛的情况下开始拆除夹板部分负重行走锻炼，负重量为体质量的1／8～1／7，持续配合康复治疗逐步过渡至完全负重［19］。付尧等［20］认为，科学系统的负重锻炼可降低骨质疏松的发生率，有利于关节活动、肌肉力量的恢复，还可以通过改善下肢血液循环减少静脉血栓的形成［21－22］。

通过长时间的随访发现，三维手法整复配合夹板外固定、系统康复疗法治疗虽然不能让患者恢复解剖复位，甚至足部外观存在一定缺陷，但是可以恢复跟骨的基本外形，足踝关节功能恢复情况比对照组更好。早期关节无张力运动，中期被动运动和后期的主被动训练，有效防止了踝关节活动受限，减少跟腱挛缩，预防废用性肌肉萎缩及骨质疏松等并发症，中后期震动式刺激不仅符合骨折愈合的生物力学原理，加速骨折愈合［23］，也充分体现了中医治疗动静结合的原则。后期本体感觉、步态训练能有效纠正步态异常、本体感觉减退等并发症。

对跟骨X线片数据分析发现，三维手法整复先通过两助手对抗牵拉，使骨折端被挤压嵌插部分逐渐分离，术者再通过手掌相对持续挤压达到恢复跟骨横径、高度的目的，再通过反复跖屈踝关节，折顶挤压从而恢复Bohler角。本次研究表明，三维手法整复在恢复跟骨高度和Gissane角方面与对照组无明显差异，可能是因为手法整复毕竟不是在直视下复位，而且跟骨大部分是松质骨，加上韧带肌肉的牵拉等。事实上对于SandersⅡ型这样的关节内骨折，特别是一些有塌陷的关节面，手术要完全恢复关节面的平整有一定难度。

综上所述，三维手法整复配合夹板外固定、系统康复疗法和切开复位内固定治疗跟骨骨折均能达到预期目标，前者在缩短患者卧床时间、加快患者早期下床负重行走、减少并发症等方面具有优势。在生理解剖复位方面，治疗组和对照组的治疗方法各有优劣，但从患者中后期的功能上来看，治疗组的治疗方法在减轻患者疼痛、功能恢复、优良率方面效果更佳。