无创呼吸机压力支持在急性心源性肺水肿急救中的疗效

刘闵育，周炳凤，王举红，刘伟，高次子，韩永生

急性心源性肺水肿（ACPE）是急性左心衰的严重阶段，急性心力衰竭是指心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血，超过淋巴间质引流能力，发生急性呼吸衰竭[1]。ACPE是一种进行性呼吸衰竭，除非采取治疗措施，否则可能在几分钟或几小时内导致心肺衰竭危及生命，是心血管疾病最常见的死亡原因之一，须紧急抢救[2]。

常规的面罩吸氧只能缓解低氧血症，对肺水肿帮助不大，此类患者甚至需转入ICU行气管插管有创呼吸机辅助治疗，而无创呼吸机正压通气治疗（NIPSV）可提供气道压力支持，迅速减轻肺水肿，增加气体交换，改善氧合，改善症状。相对气管插管有创机械通气，NIPSV的优势显而易见，避免损伤气管和喉，语音、气道防御机制和吞咽功能完好无损[3]。但NIPSV呼吸机在抢救急性心力衰竭方面，缺乏前瞻性研究，治疗中对照指标单一，临床应用局限，本文探讨NIPSV在抢救ACPE中的疗效及安全性。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选自合肥市滨湖医院心内科于2015年1月至2020年10月收治的128例ACPE患者，按治疗方法分为：NIPSV组（n=72）和面罩高流量吸氧治疗（COT）组（n=56），NIPSV组中男性44例，女性28例，年龄51～86（68.3±17.1）岁；COT组中男性38例，女性18例，年龄53～85（73.7±12.3）岁。两组在性别、年龄、基础心脏病（高血压心脏病，冠心病，房颤，心脏瓣膜病，扩张型心肌病等）及左室射血分数（LVEF）等方面比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

入选标准[3]：①急性呼吸困难：呼吸窘迫：呼吸做功的急性增加（单次检查评估），明显的呼吸急促（RR＞30 次/min）；②体格检查：肺部干湿性啰音、第三心音；③呼吸衰竭：脉搏血氧饱和度（SPO2）＜90%。动脉血气分析PaO2＜60 mmHg或PaO2/FiO2＜300 mmHg；和诊断确认（以下至少两项）：①胸部X线或CT扫描显示明显的肺充血；肺超声B线数：每个半胸2个胸区≥3条B线[4]；②超声心动图显示左房充盈压升高：E/E'＞15。左房压升高的其他参数也可考虑；③脑钠肽显著升高：N末端脑钠肽前体（NT-ProBNP）＞900 pg/ml（或年龄＞75岁＞1800 pg/ml）。

排除标准：①绝对禁忌症：心脏或呼吸停止、解剖异常（无法适应接口）、无法保持呼吸道通畅（无法控制的躁动、昏迷）及难治性低血压；②相对禁忌症：轻度躁动或不合作、轻度低血压、上消化道出血或呕吐、不能咳出大量分泌物、近期上消化道或气道手术、妊娠、肿瘤晚期、重度COPD、重度多器官衰竭及单纯右室衰竭等。

1.2 治疗两组患者均给予心电血压血氧监测，持续动脉血气分析，给予利尿、强心、扩血管等药物治疗。COT组：选择储气囊的面罩高流量供氧0～3h FiO2：10 L/min，3～6h FiO2：7.5 L/min，6～9h FiO2：5 L/min，9～24h FiO2：4 L/min。无创呼吸机正压通气治疗（NIPSV）组：采用瑞士哈美顿公司生产的伽利略呼吸机，参数设置：呼吸模式NIPSV，FiO2设置：0～3h FiO2：100%，3～6h FiO2：75%，6～9h FiO2：50%，9～24h FiO2：35%；呼吸频率：15 次/min；吸气压（IPAP）设置在（8～20 cmH2O）范围内，大部分患者设置在15 cmH2O，呼气压（EPAP）或呼气终末正压（PEEP）在（4～8 cm H2O）范围内，大部分患者设置在5 cmH2O；此过程主要根据脉搏监测血氧饱和度（SPO2）来调节给氧浓度，争取SPO2≥90%。分别以30 min、1 h、3 h、6 h、24 h记录两组治疗后的呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、Borg呼吸困难指数、尿量、超声肺部B线数的变化情况；两组治疗后的四肢皮肤温度和湿度恢复时间、肺部湿罗音消失时间、NT-proBNP[5]下降50%的时间、平均住院日；比较两组0 h、3 h、6 h、24 h监测动脉血查血气分析，比较主要指标如：PH、PO2、PCO2、SO2、PO2/FiO2、HCO3-、Lac的变化情况；比较两组的恐惧、适当镇静剂使用、低血压使用去甲肾上腺素（NE）治疗、面部不适、口咽不适、排痰障碍、腹胀、躁动、呕吐、误吸、意识障碍、和气管插管差异。在这个治疗过程中若临床症状不改善甚至加重，出现意识障碍加重、心跳骤停、呼吸暂停、不规则呼吸，动脉血气等指标恶化PaO2≤55 mmHg、SPO2≤85%、PH值≤7.0，均属治疗无效，立即气管插管改行有创正压通气[6]。

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征、尿量、肺部B线数的比较在治疗前各指标参数两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后NIPSV组较COT组：RR、HR、Borg指数下降在治疗后30 min变化有显著统计学差异（P＜0.001）。尿量增加在治疗后1 h，变化无统计学意义（P＞0.05），在1～6 h有统计学差异（P＜0.05），6～12 h改善有显著统计学差异（P＜0.001）。超声肺部B线数减少在治疗后1 h变化没有统计学意义（P＞0.05），在3～6 h变化有统计学意义（P＜0.05），而在12～24 h有显著统计学意义（P＜0.001）；MAP下降在治疗后0～30 min变化无统计学差异（P＞0.05），在1 h有统计学差异（P＜0.05），3～24 h有显著统计学差异（P＜0.001），表1，图1。

图1 两组生命体征、尿量、肺部B线数的时间变化趋势比较

表1 两组生命体征、尿量、肺部B线数的比较

2.2 两组皮温、肺部啰音、N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）及平均住院日的比较NIPSV组较COT组在治疗后四肢皮肤温度和湿度恢复时间、肺部湿罗音消失时间、NT-proBNP下降50%的时间、平均住院日变化有显著统计学意义（P＜0.001），表2。

表2 两组皮温、肺部啰音、NTpro-BNP及平均住院日的比较

2.3 两组血气主要指标的比较两组在治疗前各指标参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在治疗后NIPSV组较COT组比较如下：血清PH在治疗后0～3 h改善均有改善，但两组变化无统计学意义（P＞0.05），在6～24 h变化有统计学差异（P＜0.05）；PO2改善在治疗后1～24 h有显著差异（P＜0.001）；PCO2在治疗后1～6 h均有改善，但无统计学意义（P＞0.05），在12～24 h变化有统计学差异（P＜0.05）；SO2改善在治疗后在1～12 h有显著统计学差异（P＜0.001），而在24 h有统计学差异（P＜0.05）；PO2/FiO2改善在治疗后0～1 h两组变化无统计学意义（P＞0.05），在3～24 h有显著统计学差异（P＜0.001）；HCO3-改善两组在治疗后0～1 h变化无统计学意义（P＞0.05），在3 h开始有统计学差异（P＜0.05），而在6～24 h有显著统计学差异（P＜0.001）；Lac改善在治疗后0～3 h无统计学意义（P＞0.05），在6～12 h有统计学差异（P＜0.05），而在24 h有显著统计学差异（P＜0.001），表3，图2。

表3 两组血气主要指标比较

图2 两组血气指标时间变化趋势比较

2.4 两组主要临床不良反应及并发症发生的比较NIPSV组较COT治疗组在恐惧、适当镇静剂使用、低血压需用NE治疗、面部不适、口咽不适、排痰障碍、腹胀等不良反应，均有统计学差异（P＜0.05）；而躁动、呕吐、误吸、意识障碍和气管插管等，两组无统计学差异（P＞0.05），表4。

3 讨论

本研究表明，在临床治疗的基础上，常规面罩高流量吸氧和呼吸机都是治疗ACPE的有效手段。NIPSV较常规面罩高流量吸氧治疗更有利于ACPE的治疗，能够迅速缓解呼吸困难、降低呼吸频率和心率，减少组织耗氧，快速减轻肺水肿，快速改善心功能，从而恢复四肢皮肤温度和湿度，改善微循环，增加尿量，降低乳酸；快速改善血气分析各项指标，提示内环境和组织供氧得到改善；缩短平均住院日等。但NIPSV治疗组出现恐惧、低血压血流动力学不稳、面部不适、口咽不适、排痰障碍、腹胀等不良反应较COT治疗组发生率高，可给予适当镇静，使用NE升压维持血流动力学稳定，即可化险为夷。而呕吐、误吸、意识障碍、躁动和气管插管两个治疗组无差异，在NIPSV的使用过程中应加强对症治疗和护理，避免严重并发症。

本研究表明，与COT治疗相比早期使用NPSV治疗心源性肺水肿可产生更快的气体交换，呼吸末压力支持快速减轻肺水肿改善氧合[7]。而NIPSV引起的MAP下降，对于心衰急性期伴有高血压的患者，能够快速降低血压，减轻心脏后负荷从而改善心衰，但要注意低血压所带来的冠脉和肾脏的血液灌注，冠脉事件发生率较高，尿量减少，对病情的发展可能起相反的作用，甚至会增加死亡率[8]。适当使用小剂量NE提高血压更安全[9]。部分患者因恐惧烦躁等出现人机对抗，可单用或联合两种小剂量镇静药物，间断或连续静脉泵入小剂量给药[10,11]。我们常使用异丙嗪、吗啡、右美托咪定、咪达唑仑较多，但要注意低血压和呼吸抑制，在使用镇静剂的过程中需专业的护理人员对患者定期评分，达到浅度镇静即可RASS评分（-1，-3）级别较为适合安全[12]。

在ACPE中，究竟选择哪种呼吸机模式和参数，以临床病情需要和患者依从性为考虑选择的关键因素。同时使用持续正压通气CPAP和NIPSV也有降低死亡率的趋势。NIPSV因其在减少呼吸做功和更快地改善心衰方面效果肯定而被首选，但对于COPD患者建议选用BiPAP。使用NIPSV导致的高碳酸血症行气管插管和面罩吸氧组，两组无统计学差异[13]。容量支持可进一步改善肺泡通气增加氧合，进一步减少呼吸功和降低二氧化碳水平。在患有严重酸中毒（PH＜7.25）和严重呼吸窘迫的患者中使用NIPSV也是安全的，无改善者可改为有创机械通气[14]。本研究的入选患者PH＜7.25的使用NIPSV也相当安全。

如在NIPSV使用期间出现诸如：心跳、呼吸骤停，意识模糊加重，PH、PaCO2或PaO2等指标进行性恶化，呼吸机疲劳无改善，气道分泌物较多需要清洁保护气道，持续的血流动力学不稳定经NE等药物无改善、过度人机对抗躁动需要深度镇静，呼吸衰竭无改善且进行性加重等失败的征兆需要立即气管插管，改为有创机械通气[15]。

关于脱机策略，尝试撤机的临床标准[16]：动脉PH≥7.35；SO2＞90%；呼吸频率≤25 次/min；心率≤110 次/min；收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；无呼吸窘迫的迹象：无躁动、发汗、焦虑。NIPSV撤机策略：NIPSV持续时间逐步减少或者间断使用；NIPSV压力支持逐步降低，稳定后立即执行NIPSV撤机。尽早尝试启动撤机，可能会缩短撤退过程。对于有些危重患者不能短时间撤机的，NIPSV的中长期使用（＞24 h）后，通常会逐渐降低FIO2，PEEP和通气设置来进行逐渐撤机。建议在白天进行脱机，有利于观察，以患者生命体征稳定为准[17]。在本研究中，大部分患者都能在24 h后逐步成功脱机。

近来出现的经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），减少了解剖上的死腔，改善了肺泡通气，这种治疗需患者闭口配合，但急性左心衰患者常张口呼吸。HFNC是一种替代方法，如患者能耐受无创呼吸机治疗，可考虑使用HFNC，但HFNC和COT一样不能提供压力支持，对减轻肺水肿的作用没有NIPSV显著。本研究局限性在于，无大样本多中心研究，未做长期的院外随访。

NIPSV辅助通气对快速抢救ACPE具有重要价值，能够迅速改善肺水肿，改善氧合，改善心力衰竭和呼吸衰竭，比传统氧疗更快、更有效地改善呼吸窘迫，减少了对气管插管的需求，尽管存在一些不良反应和并发症，但都在可控范围。NIPSV抢救ACPE疗效快速、高效、安全可控，可作为抢救急性心源性肺水肿的一线治疗手段。