PCI后患者复发性心绞痛与心肌微循环的相关性分析

韩孝宇，代玉涵，朱爱红，姜晓冬，安建立，张扬，王文广，杨红梅，撖越

我国每年约50万患者被诊断为急性心肌梗死（AMI）[1]，其中相当部分患者将接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。此技术自开展以来拯救了无数患者的生命，但并不能从根本上解决冠状动脉（冠脉）病变，部分患者在术后出现支架内血栓、心功能恶化、心肌再梗死等，术后5年心绞痛复发率高达50%[2]。许多学者认为可能与普遍存在于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的心肌微循环障碍有关，而PCI并不能解除这种障碍[3,4]。

心肌微循环是指管腔直径＜150 μm的冠脉微血管所构成的心肌血液循环系统，其发挥着物质交换作用。有研究报道心肌微循环功能障碍是冠心病患者不良预后和PCI后主要心血管事件的独立预测因素，调节微循环状态有望成为改善预后的新途径[5]。心肌血流储备分数（FFR）、微循环阻力指数（IMR）和冠脉血流储备（CFR）是评估心肌微循环的重要指标。本研究探讨AMI患者心肌微循环与PCI后心绞痛复发的相关性，旨在为临床治疗AMI带来新的启示。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组回顾性纳入2016年4月至2019年4月于秦皇岛市第一医院心内科行PCI的182例AMI患者，其中男性133例，女性49例，年龄46～79（60.03±16.56）岁。纳入标准：符合AMI诊断标准及PCI要求的首诊患者[6,7]；签署知情同意书；无抗血小板、抗凝治疗禁忌症。排除标准：中途失访或其他原因死亡；近期脑卒中史、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、妊娠、装有心室起搏器；患有心肌炎、心肌病等其他心脏疾病；资料不全；随访期间或PCI术中改行冠脉旁路移植术。根据随访1年中有无心绞痛复发分为复发组（48例）与对照组（134例）。本研究经我院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 数据采集和调查内容所有患者入院后接受心电监护、PCI、抗凝、抗血小板、调脂等治疗，收集入组时的基本资料，包括Killip分级、心肌酶谱、血脂水平等，心肌微循环状态采用IMR和CFR评估。随访1年，以电话或门诊形式进行，每月1次，记录有无心绞痛、有无规律服药、健康及生存情况等。

1.2.2 检测IMR和CFRPCI术前及术后24 h检测，先将压力导丝浸入室温生理盐水中调零，将压力导丝与动脉生理监测仪（均由美国St.Jude Medical公司产）连接。通过6F无侧孔指引导管将压力导丝置于左主干开口处并校正压力与温度，再使压力导丝置于目标血管病变远端，向冠脉中注入200 μg硝酸甘油及外周静脉泵入140 μg/kg·min三磷酸腺苷后，测得压力导丝远端压力（Pd）最低时的FFR。再向导管中快速推入3 ml常温生理盐水，获得静息温度稀释曲线，重复操作3次获得3个曲线，取平均值计作静息平均通过时间（Tmn）。持续泵入三磷酸腺苷扩冠（方法同前），在最大充血状态的条件下测得最大充血状态Tmn，重复操作3次获得3个曲线，取平均值。此时记录主动脉压力（Pa）和Pd。计算IMR和CFR：IMR=Pd×最大充血状态Tmn，校正IMR=Pa×Tmn×（1.35×Pd/Pa-0.32），CFR=静息Tmn/最大充血状态Tmn[5]。以25 U为截断值[8]比较IMR≥25 U与IMR＜25 U的患者随访期间心绞痛复发率，以2.9为截断值[9]比较CFR＞2.9与CFR≤2.9的患者随访期间心绞痛复发率。

1.2.3 血清血脂水平检测患者入院当天抽取静脉血，以2000 r/min离心10 min。取上清保存于-80℃冰箱，采用酶法检测血清中HDL-C和LDL-C，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 25.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。对心绞痛复发相关因素行单因素分析，生存曲线绘制采用Kaplan-Meier法，不同IMR、CFR患者1年内心绞痛复发率采用Log-rank检验比较，应用Logistic多因素回归分析PCI后复发心绞痛的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较复发组LDL-C和IMR高于对照组，Killip分级≤Ⅱ级例数和CFR低于对照组（P均＜0.05），其余资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 Kaplan-Meier生存分析IMR≥25 U（77例）与IMR＜25 U（105例）的患者中1年内各有33例、15例复发心绞痛，IMR＜25 U的患者心绞痛复发风险显著低于IMR≥25 U者（log rankχ2=21.262，P＜0.001）；CFR＞2.9（149例）与CFR≤2.9（33例）的患者中1年内各有19例、29例复发心绞痛，CFR＞2.9的患者心绞痛复发风险显著低于CFR≤2.9者（log rank χ2=135.083，P＜0.001），图1～2。

图1 IMR≥25 U与IMR＜25 U的患者1年内心绞痛复发率

图2 CFR＞2.9与CFR≤2.9的患者1年内心绞痛复发率

2.3 心绞痛复发影响因素及赋值LDL-C（OR=1.930， 95%CI：1.229～3.032，P=0.004）和IMR（OR=1.283，95%CI：1.175～1.402，P＜0.001）为心绞痛复发的危险因素，入院时Killip分级≤Ⅱ级（OR=0.248，95%CI：0.085～0.722，P＜0.001）和CFR（OR=0.228，95%CI：0.082～0.634，P=0.005）为心绞痛复发的保护因素，表2～3。

表2 心绞痛复发影响因素及赋值

表3 PCI术后心绞痛复发相关因素Logistic回归结果

3 讨论

PCI在有效改善心肌灌注、拯救患者生命的成效上有目共睹，随着器械不断升级改进、操作技术日臻成熟，其适应征已得到逐步拓宽。PCI的局限性也日渐暴露，如金属裸支架应用者术后再狭窄率约20%～30%[10]、其余病变血管病情恶化、冠脉微循环障碍得不到完全解除等[11]，使得部分患者术后心绞痛复发。PCI并不能改变冠心病病理状态和病情进展相关因素，干预影响因素是降低复发风险的关键。

高脂血症是公认的冠心病进展和PCI术后冠脉再狭窄的危险因素[12]。本研究中复发组LDL-C高于对照组，LDL-C为术后心绞痛复发的危险因素，由此可见调节血脂、改变饮食习惯对PCI术后患者至关重要。本文还观察到入院时Killip分级≤Ⅱ级为心绞痛复发的保护因素，有研究表明Killip分级是PCI术后再发心肌梗死的独立危险因素[13]，与本研究结论类似。

部分冠脉未见明显狭窄的冠心病患者发生心绞痛的原因，是由于存在冠脉微循环障碍[14]，本文中复发组CFR低于对照组，CFR＞2.9的患者心绞痛复发风险显著低于CFR≤2.9者，CFR为术后心绞痛复发的保护因素。临床中可以发现PCI虽可恢复许多AMI患者的心外膜冠脉循环，但不能使心肌再灌注，这种“无复流”现象可能是由微循环血管内皮细胞和平滑肌功能异常、肾上腺素能受体过度增强、微血栓形成等因素引起，并成为AMI患者PCI术后仍具有心绞痛复发风险的主要原因。Park等[15]报道CFR与ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后心脑血管事件发生相关，其可用于预测心肌生存能力和预后。Kanaji等[16]报道CFR是非ST段抬高型急性冠脉综合征行PCI术后不良心血管事件的独立预测因子，支持了本研究结论。推测术后心肌微循环状态与心绞痛复发相关，并可为PCI术后预后提供一定预测，然而CFR受心率、冠脉狭窄程度、可重复性差等因素影响，限制其在评估心肌微循环状态上的推广[17]。

IMR避免了上述缺点，被认为是目前衡量冠脉微循环损害状态最敏感、准确的观察指标[18]。本研究中，复发组IMR高于对照组，IMR＜25 U的患者心绞痛复发风险显著低于IMR≥25 U者，IMR为术后心绞痛复发的危险因素。IMR与PCI术后心绞痛复发相关，较高的微循环阻力是心肌微循环障碍的有力体现[19]，这一病理基础的长期存在为心绞痛复发打造了条件。可见心肌微循环状态未来可能成为预测冠心病PCI术后预后的重要参考指标。

本研究不足之处在于：临床中仅获得部分患者心肌微循环指标数据，有待扩充样本后完善研究。综上，IMR和CFR与AMI行PCI术后心绞痛复发相关，加深对心肌微循环的认识可能为冠心病的治疗和预后预测带来新的思路。