青年与中老年急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特点及预后比较

牛绍乾，张晓晴，汪雁博，李伟，傅向华

随着社会进步和医疗事业发展，中国心血管病防治工作取得了初步成效，其患病率及死亡率仍处于上升阶段，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病率及致死率仍处于较高水平[1,2]。青年急性心肌梗死发病率明显增加，与中老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者不同，青年冠心病患者特点独特，多无先兆，起病急，常因STEMI就诊，甚至可在院外发生猝死，因此应给予高度关注。本文通过回顾性比较青年与中老年STEMI患者的临床特点及预后，以期为临床诊治及疾病预防提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年9月至2018年12月就诊于河北医科大学第二医院胸痛中心符合2019年STMEI诊治标准[3]并行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者187例，同时排除合并严重感染，肿瘤，风湿性疾病，心源性休克，严重肝肾功能不全，血液系统疾病，严重心脏瓣膜病变及心肌病患者，并给予相同药物干预。依据联合国卫生组织对青年的定义，按照年龄将患者分为青年组25例（≤44岁）与中老年组162例（＞44岁）。

1.2 观察指标记录纳入人群入院时一般情况（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂异常病史、血压、心率、梗死部位、心功能分级）；实验室指标[糖化血红蛋白、中性粒/淋巴细胞比值、白蛋白、白细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度、血肌酐、载脂蛋白A、D-二聚体、尿酸（UA）、肌钙蛋白、血钾水平]；心脏超声 [左心房内径（LA），左心室内径（LV），右心房内径（RA），右心室内径（RV），射血分数（EF），E峰与A峰比值（E/A），E峰与二尖瓣环舒张早期移动速度的比值（E/e'）]；冠状动脉（冠脉）造影情况（病变血管支数，梗死相关血管急性完全闭塞血管比例，植入支架个数，梗死血管溶栓实验（TIMI）血流分级，TIMI心肌灌注（TMPG分级），住院时长，住院期间心律失常发生情况，出院后6个月随机抽取1/5患者复查超声心动图（LA，LV，RA，RV，EF，E/A，E/e'），出院1年后电话随访主要不良心血管事件（MACE，全因死亡，再发心肌梗死，再入院，严重心力衰竭）及出血事件（总出血事件包括：鼻出血，消化道出血，颅内出血，皮肤粘膜出血，牙龈出血等；主要出血事件包括：严重消化道出血，颅内出血等）的发生率。

1.3 统计学分析采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料应用两独立样本t检验；非正态分布计量资料采用两独立样本秩和检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料比较青年组较中老年组男性患病率高，收缩压相对低（P＜0.05）。但青年组相较中老年组吸烟、糖尿病病史、冠心病病史、血脂异常病史未见统计学差异（P＞0.05），表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 实验室指标比较青年组较中老年组糖化血红蛋白水平、D-二聚体、肌钙蛋白相对较低，白蛋白/球蛋白比值、白细胞水平、血小板计数、尿酸（UA）水平相对较高（P＜0.05）。中性粒/淋巴细胞比值、血小板分布宽度、载脂蛋白A1、血肌酐及血钾水平未见统计学差异（P＞0.05），表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3 心脏超声前后结果比较青年组较中老年组治疗后E/e'降低更多，青年组在治疗后较自身E/e'降低，中老年组在治疗后较自身RV减小，EF增加，E/A增加（P＜0.05）。其余组间比较及自身前后比较未见统计学差异（P＞0.05），表3。

表3 两组心脏超声结果比较

2.4 冠脉造影结果比较青年组相较中老年组病变血管支数相对较低，支架个数相对较少（P＜0.05）。梗死相关血管急性完全闭塞比例，术后TIMI血流及TMPG分级未见统计学差异（P＞0.05），表4。

表4 两组冠脉造影结果比较

2.5 住院时长，MACE事件及出血事件情况比较青年组较中老年组住院天数相对较少，出现严重心力衰竭事件相对较少（P＜0.05）。再入院比例、再发心肌梗死事件及出血事件未见统计学差异（P＞0.05），表5。

表5 两组住院时长及预后比较

3 讨论

尽管STEMI发病率在青年人群较中老年人群较低，但青年人STEMI发病率正在逐年增加，已成为青年人猝死的首要原因之一[4,5]。YOUNGMI研究[6]显示：青年心肌梗死患者与中年患者相比，在平均随访11.2年中，心血管疾病死亡风险相似（8.6% vs. 10.7%，P=0.17），但目前青年易患STEMI原因尚不明确，一个可能的解释是，随着社会条件和生活习惯改变，高血压，血脂异常，糖尿病和吸烟等常见心血管疾病危险因素比例在青年人群中上升，但目前对青年人STEMI发病原因研究相对较少，因此分析青年STEMI相关临床特征及预后十分重要。

本研究发现青年男性更易患STEMI，同时中老年组女性患病比例增加，其原因可能一方面由于雌激素的保护作用，雌激素可降低心血管病患病风险，绝经前产生的雌激素可抑制冠脉粥样硬化进展，而雌激素缺乏可加速动脉粥样硬化，导致女性绝经后患心血管病风险明显增加[7,8]。另一方面由于吸烟群体年轻化，饮食结构及生活习惯改变，使青年人患糖尿病、冠心病及血脂异常风险增加，多个研究[5,9,10]显示，吸烟是青年男性和老年冠状动脉疾病（CAD）的主要危险因素，而40岁以下患者吸烟更显著[11]（58.7% vs. 43%，P＜0.01）。Khawaja等[12]研究显示在美国50岁以下接受PCI的CAD患者中，高脂血症患病率明显增加，已由1980～1989年的39%上升到2000～2007年的73%，而在45岁以下的MI患者中，肥胖率已达到30%～58%[9]，BMI≥25 kg/m2被认为是除吸烟和高脂血症外重要的危险因素之一[13]。本研究中，青年男性与中老年在上述结果的患病率相似，从侧面说明高血压，血脂异常，糖尿病和吸烟等常见心血管疾病危险因素在青年男性患者人群中增加。Ranjith等[14]研究显示血清UA升高不仅与高血压和肾功能不全发生情况相关，也与MACE事件相关（45% vs. 30%，P＜0.001），患有高UA血症的AMI患者死亡率明显增加（OR=1.7，95%CI：1.0～2.8，P=0.042）。Guo等研究显示：PCI术前高UA血症与2.3年随访期间全因死亡率增加有关（HR=1.97，95%CI：1.11～3.49，P=0.019），一项纳入27 959例ACS患者平均随访1年的研究显示，高尿酸血症患者有更高的心血管死亡的风险（HR=1.09，95%CI：1.05～1.14，P＜0.0001）。这些结果与本研究结果相似，可能与UA刺激炎症因子的表达引起血管炎症，同时减少一氧化氮（NO）的合成和释放造成内皮功能障碍有关，目前将血UA水平直接视为独立的心血管危险因素仍存在争议，但它很可能成为心血管疾病的预测因素。白细胞及中性粒细胞水平可反映机体的炎症水平，Shah等研究显示，较高白细胞水平组的患者，MACE事件发生比率相对较高（HR=1.05，95%CI：1.02～1.09，P=0.001），Liang等研究显示在STEMI患者中，高血栓负荷组白细胞水平较高（9.55×109vs. 10.70×109，P=0.005），本研究中，青年较中老年患者具有较高的白细胞水平，可能与青年人具有较强机体免疫反应有关，同时青年可能有更强的应激反应，本研究缺乏血栓负荷的比较，无法比较高白细胞水平是否与血栓负荷相关。

Waziri等研究显示与年龄较大的患者相比，年龄45岁及以下的患者的短期（30 d）和长期（8年）生存率更高，年轻的STEMI患者经过及时治疗的1年生存率超过99%。与本研究结果相似，青年人抵抗力强，新陈代谢活跃，老年人脏器功能储备减退，因此青年人恢复较快，住院时间更短，在我们的研究中，青年人群单支血管疾病最为普遍，支架植入数量较少，预后较好，出现严重心力衰竭比例明显降低，与既往研究结果相似[4,5]。本研究局限性在于：样本量较少且为回顾性研究，缺乏青年患病人群与未患病人群的直接比较，可能存在一定发表偏倚或遗漏部分危险因素。

综述所述，青年人群患STEMI具有以下特点：猝死风险高，男性比例高，与吸烟、冠心病、糖尿病及血脂异常等传统危险因素有关，血UA水平相对较高，病变血管多为单支，预后相对较好。给予及时的诊治与宣教具有重要意义，应加强青年男性患者的一级预防，减少吸烟、适当锻炼、合理饮食；加强胸痛中心的区域联动，对STEMI患者进行及时、精准治疗。