沙库巴曲/缬沙坦治疗慢性心力衰竭合并室性心律失常1例

杨立佳，戴红艳

作者单位：1 266000 青岛,山东省青岛市市立医院保健四科(心内科)

1 病例

患者男性，67岁，主因“发作性胸闷、憋气5年，心慌不适半月”于2019年6月6日入院。患者于5年前着凉后出现胸闷憋气，活动后加重，夜间可憋醒，伴双下肢水肿，行心脏超声示：左心增大，左室收缩功能减低，左室射血分数（LVEF）28%，给予“缬沙坦、螺内酯”等治疗，症状好转。5年来自诉症状反复发作，3年前行冠状动脉（冠脉）造影示：前降支近段约20%～30%狭窄，左室造影示收缩功能明显减弱。1年前应用沙库巴曲/缬沙坦替代缬沙坦（ARNI）治疗，半月前出现心慌不适，多于活动或情绪激动后发作，动态心电图提示短阵室速、频发室早（9274次/d），为进一步诊治来我院。入院检查：T：36.5℃，P：61次/min，R：17 次/min，BP：111/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率61 次/min，律不齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软肝脾未触及。双下肢无水肿。 辅助检查：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1360.57 pg/ml，高敏肌钙蛋白I 0.12 ng/ml。心电图示：室性早搏，多导联T波低平或倒置。心脏超声结果示：左心增大，左室收缩功能减低（LVEF 32%）。

结合患者既往病史，入院诊断考虑为：①慢性心力衰竭（HFrEF） 心功能Ⅱ级；②心律失常 频发室性早搏 非持续性室性心动过速；③酒精性心肌病；④高血压3级（极高危）高血压性心脏病；⑤2型糖尿病 糖尿病性心肌病。入院后给予阿司匹林、阿伐他汀、美托洛尔、呋塞米、沙库巴曲/缬沙坦（早150 mg，晚125 mg）及二甲双胍等治疗，患者症状未见明显缓解。10 d后复查动态心电图示：总心搏数89 493次，室早总数11 191次，平均心率63 次/min。追问病史，患者1年前24 h动态心电图存在阵发性室性心动过速，服用沙库巴曲/缬沙坦1年，射血分数＜35%，建议植入心律转复除颤器（ICD）治疗，患者及家属拒绝。2019年6月25日行心脏射频消融术，术后室早仍反复发作。1月后动态心电图示：总心搏数82 569次，室早10 869次，平均心率60 次/min。将沙库巴曲/缬沙坦加量到200 mg 2/d。2019年10月再行24 h动态心电图示：总心搏数82 422次，室早3935次，平均心率57 次/min。因自测心率过慢，遂停用美托洛尔。2020年1月24 h动态心电图示：总心搏数81 723次，室早536次，平均心率56次/min。患者症状较前明显缓解，活动耐量提高，应用沙库巴曲/缬沙坦治疗后室性早搏数量变化如图1所示。

图1 1年内患者应用沙库巴曲/缬沙坦治疗后室性早搏变化规律

2 讨论

该患者诊断治疗明确，因慢性心力衰竭所致室性心律失常，射频消融术后仍频发室早，经调整心衰治疗药物、特别是上调ARNI剂量后患者室性心律失常减少，原因尚需讨论分析。

近年PARADIGM-HF研究[1]显示，应用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂进一步降低射血分数减低心衰患者的住院率、死亡率及心源性猝死的发生率，但其降低心源性猝死的详细机制尚不明确。ARNI减少室性心律失常的发生[2,3]，已有相关研究发表。如de Diego等[4]研究中，发现在心衰的标准最佳药物治疗中，加入ARNI可显著降低非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速和适当的ICD电击。室性心律失常的减少考虑与心脏重构改善有关。

心室肌呈异质电性结构[5]，由层间电压梯度引起的跨膜弥散可能被心肌纤维化及心肌重塑所破坏，因此心脏重塑和纤维化会导致恶性室性心律失常。交感神经张力的降低和心脏自主神经的改变可能是改善心室复极指数和降低心率的潜在机制[6]。除改善心脏重构外，近期ARNI对心脏电传导、离子通道的影响也有相关报道。通常心力衰竭患者QT间期延长，复极储备功能受损[7]，2019年一项临床研究[8]及Sercan 等[6]研究发现ARNI可改善心衰患者心室复极指数，可缩短QTc间期和QRS持续时间。动物实验研究显示[9]，ARNI治疗可上调心梗后心衰大鼠模型中钾离子通道的表达，其在心肌细胞中负责快速整流延迟钾电流（IKr）和缓慢整流延迟钾电流（IKs）[10]，与长QT综合征（2、5和6型）相关，参与心肌动作电位复极化，钾离子通道上调可逆转QT间期延长，降低心衰患者室性快速心律失常及房性心律失常的发生率。心脏射血分数升高，电生理重构、离子通道蛋白和心肌纤维化恢复，这些可能是室性心律失常诱导性降低的原因。

我们治疗此例患者从启用ARNI至药物达到目标剂量后，心功能明显改善，室性早搏明显减少，室性心动过速消失，避免了ICD植入。因此对于射血分数减低的心衰患者，特别是合并室性心律失常者，应尽早启动ARNI治疗。而此类药物减少室性心律失常的机制尚待进一步研究。