危重症患者发生心房纤颤的相关危险因素分析*

叶碧玲，徐湛，曾丽，林文基

（深圳市南山区蛇口人民医院 重症监护室，广东 深圳 518067）

新发房颤是指既往无明确的心房纤颤（以下简称房颤）病史及房颤的相关临床症状，本文分析危重症患者在重症监护室（ICU）治疗期间记录观察到且由心电图确诊的房颤［1］是指心脏的传导系统出了故障的结果，其是出现的最常见心律失常之一，占比约为52%［2］。

ICU 的危重症患者往往病情变化快且复杂，救治过程中出现新发房颤并发的栓塞性疾病，特别是脑卒中，严重影响患者的生活质量及预后［3］；并且还会引起血流动力学改变，导致危重症患者临床结局不佳、病死率增加［4］，同时也会严重增加临床医护人员救治工作的难度。本研究采用前瞻性观察研究，通过分析ICU 危重症患者房颤流行病学特征，比较新发房颤患者、既往房颤患者的临床差异，分析其血生物化学指标指标及诱发新发房颤的危险因素，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月深圳市南山区蛇口人民医院ICU 收治的507 例危重症患者，根据房颤诊断纳入房颤患者52 例，约占同期ICU收治患者9.12%。其中，新发房颤组12 例，发生率约为1.98%（12/507），既往房颤组40 例，发生率约为7.82%（40/507）。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，其心电图表现为：①P 波消失出现f 波，频率约为350～600 次/min；②心室率极不规则；③QRS 波形态通常正常［5］。纳入标准：①年龄≥18 岁；②研究期间多次入住ICU 仅收集首次入住符合条件者。排除标准：①年龄<18 岁；②临终抢救出现心律失常；③数据不完善。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 观察指标

①患者基本资料：性别、年龄、患者来源、基础疾病种类；住ICU 时间、机械通气时间、使用抗心律失常药物/血管活性药物种类剂量及时间。②临床观察指标：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、序惯器官衰竭评分（SOFA）、心功能评分、体重指数（BMI）；③两组房颤发生前48 h 内和发生后48 h 内实验室指标，如脑利钠肽、肌钙蛋白、电解质、血乳酸、D-二聚体及降钙素原。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用Logistic 回归分析模型，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、患者来源、基础疾病种类、抗心律失常药物/血管活性药物（西地兰、多巴胺、硝酸甘油）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。新发房颤组入住ICU 时间、机械通气时间较既往房颤组延长，且房颤发生后24 h 胺碘酮、去甲肾上腺素、硝普纳使用累计用量较既往房颤组使用累计量更多，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

续表1

2.2 两组APACHEⅡ评分、SOFA 评分、BMI、心功能评分比较

两组BMI、心功能评分（Ⅱ级）、无心衰表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。新发房颤组APACHEⅡ评分、SOFA 评分、心功能评分（Ⅰ级、Ⅲ级、Ⅳ级）较既往房颤组增多，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组APACHEⅡ评分、SOFA 评分、BMI、心功能评分比较

2.3 两组发生前48 h 内和发生后48 h 内实验室指标比较

两组脑利钠肽前体、镁、钙、D-二聚体、血乳酸比较，差异无统计学意义（P>0.05）。新发房颤组肌钙蛋白、钾、降钙素原较既往房颤组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组发生前48 h 内和发生后48 h 内实验室指标比较（）

表3 两组发生前48 h 内和发生后48 h 内实验室指标比较（）

2.4 ICU 危重患者新发房颤的危险因素分析

ICU 危重患者新发房颤的危险因素分析经Logistic 回归分析，结果显示年龄、钾、降钙素原为新发房颤的独立危险因素（P<0.05）。见表4。

表4 ICU 危重患者新发房颤的Logistic 回归分析参数

3 讨论

房颤已经成为全球主要的公共卫生负担，由于人口老龄化问题，其患病率呈现逐渐增加的趋势，特别是在中国等发展中国家。据调查研究显示，欧洲2010 年>55 岁房颤数达到880 万例，预计到2060 年将增长到1 800 万例［6］。房颤患者以老年人居多［7］，截至2010 年，全球房颤患者约有3 350 万例［8］。国外有研究显示，房颤是一种等待中的心律失常，新发房颤是ICU 危重症患者的常见并发症，其房颤发生率约为19%，新发房颤发生率约为8%［9］。本文采用前瞻性观察研究，对入住ICU 危重症患者进行房颤流行病学特征分析，发现新发房颤患者平均年龄较既往房颤患者年龄小，并且老年患者心血管疾病发生的风险较非老年人高［10］，同时年龄≥65 岁是重症患者的独立危险因素［11］，说明年龄是新发房颤的危险因素之一。

重症患者多因脓毒症、感染性休克、急性缺氧、重型颅脑损伤、严重电解质紊乱、大手术后创伤等疾病入住ICU，这些疾病本就容易导致机体代谢功能出现异常，如新发房颤可能会造成患者血流动力学改变，危及患者脏器功能甚至生命安全。本研究发现，新发房颤患者机械通气时间、ICU 住院时间较既往房颤患者延长，且心房纤颤发生后24 h 胺碘酮、去甲肾上腺素、硝普纳药物使用累计量更多，比较有差异；同时新发房颤患者APACHEⅡ评分、SOFA 评分、心功能评分较既往房颤患者增多，比较亦有差异，因此临床医护人员需要对房颤患者，尤其新发房颤患者引起足够重视。另外新发房颤患者发生房颤前48 h 较既往房颤患者肌钙蛋白、钾、降钙素原偏高，比较有差异。ICU 危重患者新发房颤的危险因素分析经Logistic 回归分析，结果显示年龄、钾、降钙素原为新发房颤的独立危险因素。其中，肌钙蛋白水平可以反映心肌受损情况，其是心肌损伤的标志物［12］，在危重症患者中，因各种因素引起的心肌病变不容忽视；同时降钙素原是反映炎症程度的标志物之一，有研究显示，炎症程度与房颤的发生和持续时间密切相关［13］。由于感染性休克患者后负荷减少、血液动力学不稳定、左心室舒张期和收缩期障碍，儿茶酚胺神经递质激增，交感神经兴奋性增强，这些机制均可能导致心律失常，所以房颤的发生可能受炎症等多方面因素的影响。

由于目前国内外研究报道ICU 危重症患者房颤发生率尚有差异、危险因素还不明确，并且由于护士人力不足、对心电图的识别能力不够等［14］，时常无法第一时间观察及预测到房颤的发生，进而导致患者血流动力学产生改变才进行干预治疗，因此需要进一步的深入研究危重症患者房颤发生的危险因素，科学、准确地评估疾病的风险状态，尽早甄别新发房颤、提供优质护理［15］，从而有益于改善患者的预后。