分级运动康复联合达格列净对CHF合并T2DM患者左心室舒张功能、运动耐力及血生化指标的影响

安慧，陈雪冰，李杜娟

（周口市人民医院1.心血管内科；2.重症监护室，河南 周口 466001）

近年来，随着人们生活水平的提高，慢性心力衰竭［1］（chronic heart failure,CHF）的发病率逐渐升高，若不及时治疗，患者常会出现CHF 合并2 型糖尿病，影响患者生活。2 型糖尿病是以血糖升高为特征的代谢性疾病，糖脂代谢异常还会引起氧化应激和心肌缺血的加重，影响心肌细胞缺血再灌注损伤，导致心室壁结构重塑和心力衰竭。临床针对CHF 合并2 型糖尿病的患者通常采用强心、利尿、降糖、扩血管等常规治疗，能够在短期改善患者血流动力学水平，达格列净能够有效阻止肾脏近端小管葡萄糖吸收，促进尿液中葡萄糖排泄，长期治疗会引起血流动力学改变，血液循环功能紊乱，不利于患者预后，分级运动康复干预能够提高患者的运动耐力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机数字表法选取周口市人民医院心血管内科2018 年7 月至2020 年7 月期间107 例CHF 合并2 型糖尿病患者作为研究对象，分为常规组53 例和联合组54 例。常规组中男30 例，女23 例；年龄48～62 岁，平均（55.64±4.71）岁；CHF 病程1～6 年，平均（3.84±0.69）年；心功能分级：Ⅱ级25 例，Ⅲ级28 例。联合组中男31例，女23 例；年龄48～63 岁，平均（56.25±4.65）岁；CHF 病程1～6 年，平均（3.74±0.82）年；心功能分级：Ⅱ级30 例，Ⅲ级24 例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①两组患者均经临床表现和影像学检查［2］确诊；②年龄均在48～63 岁之间；③患者及家属知情。排除标准：①存在严重肝肾功能疾病者；②有其他系统恶性肿瘤者；③存在凝血功能障碍；④无法正常沟通者。本研究经周口市人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均给予马来酸依那普利（国药准字H20083605，规格：10 mg×10 片）1 片/次，3 次/d；盐酸二甲双胍缓释片（山西津华晖星制药有限公司生产，国药准字H20050241，规格：5 g×30 片）1 片/次，2 次/d。

常规组给予达格列净片（国药准字J20170040，规格：10 mg×30 片）1 片/次，3 次/d。

联合组增加分级运动康复训练：患者在运动前需要穿戴合适鞋袜，在运动开始前要先做15 min热身，之后进行呼吸运动以及健身操，30 min/次，4 次/周，可根据自身耐受情况报告进行调整，但最大脉率不超过心率55%，CHF 患者一定要注意在运动时保持呼吸通畅，还可随身携带饼干等防止低血糖。

1.3 观察指标

①运动耐力：在患者治疗前后采用心肺功能测试比较运动耐力，包括最大摄氧量（VO2max）、最大运动功率（Wmax）与6 min 步行距离（6MWD）。②左心室舒张功能：采用超声心动图在治疗前后比较两组患者左心室舒张早期二尖瓣血流峰值速度（E）、二尖瓣环舒张早期运动峰值速度（e'）水平。③血生化指标：抽取患者静脉血5 mL，采用免疫酶联试剂法检测B 型钠尿肽（type B natriuretic peptide,BNP）、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c,HbA1c）空 腹 血 糖（fasting plasma glucose,FBG）水平。

1.4 统计学方法

对本研究数据采用SPSS22.0 软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t校验；计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2校验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组运动耐力比较

联合组运动耐力改善幅度均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组运动耐力比较（）

表1 两组运动耐力比较（）

注：†与组内治疗前比较，P<0.05。

2.2 两组左心室舒张功能比较

联合组左心室舒张功改善幅度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组左心室舒张功能比较（，cm/s）

表2 两组左心室舒张功能比较（，cm/s）

注：†组内治疗前比较，P<0.05。

2.3 两组血生化指标比较

联合组血生化指标改善幅度高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组血生化指标比较（）

表3 两组血生化指标比较（）

注：†组内治疗前比较，P<0.05。

3 讨论

近年来，CHF 的发病率逐渐升高，心力衰竭是由于心肌负荷过重、炎症、心肌病、心肌梗死等原因造成机体心肌出现损伤［3］。CHF 是持续存在的心力衰竭状态，继续发展为好转、稳定或恶化状态，常合并2 型糖尿病，临床表现为水肿、呼吸困难、多食、多尿、多饮、体重减轻以及乏力等。临床针对CHF 合并2 型糖尿病的患者通常采用控制感染、高血压、高血脂等主要危险因素，强心、利尿、扩血管等治疗，达格列净能够有效减轻肾脏负担，增加葡萄糖的排泄，分级运动康复训练能够促进患者机体对葡萄糖的利用而降低血糖，增强患者运动耐力，增强患者日常生活和行为能力。

CHF 是指各种原因造成的心肌损伤，引起患者心脏结构发生变化致使功能遭到破坏，最后导致患者心室泵血［4］能力下降，心功能下降而影响患者运动耐力。联合组运动耐力改善幅度均高于常规组。马来酸依那普利是临床最常使用的血管紧张素转换酶抑制剂，降低血管紧张素Ⅱ含量，对机体全身血管起到扩张作用，能有效减轻患者心脏负荷，降低周围血管阻力，降低血管阻力，改善心排血量，提高患者运动耐力。达格列净能够有效减轻患者体重，增加尿酸的排泄，减少重吸收降低尿酸水平，促进患者血管内皮功能的修复，降低炎症反应，增减患者胰岛素的敏感性［5］，改善心脏和肌肉对葡萄糖转运以及血液循环的能力。联合分级康复运动训练能够有效提高患者肌肉组织的力量，还能抑制肾小管对Na+和葡萄糖的重吸收能力产生利尿作用，还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，延缓动脉粥样硬化的进展，能够有效的降低患者血压水平，减轻患者的心肌耗氧以及前后负荷，促进大脑皮层对神经系统的调控，提高运动耐力功能。

左心室舒张功能是指左室心肌舒张和回纳血液的能力，是将左房的血液向左室充盈的能力，随着患者心功能的降低而引起左房扩大，进一步引起患者左室舒张功能逐渐减弱。两组患者在治疗后，左心室舒张功能均较治疗前改善，且联合组改善幅度高于常规组。马来酸依那普利能够有效降低等容舒张期，降低左心室压力，完成左心室前负荷［6］，改善心室内压力，改善心室的舒张功能，扩张左心室充盈容量，提高机体左心室舒张功能。达格列净一种临床常用的选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2,SGLT2）抑制剂［7］，能够有效阻止肾脏近端小管葡萄糖的吸收功能，增强机体对葡萄糖的敏感程度，降低糖化血红蛋白水平，改善内皮功能紊乱、减少脂肪在心外膜的大量堆积，抑制内脏脂肪细胞肥大，通过渗透性利尿能够有效维持患者全身水钠平衡，减少患者血容量，通过转录活化因子3信号通路促进巨噬细胞转化，减少心肌细胞浸润，延缓心肌纤维化［8］，提高逆向转运蛋白的活性，降低胞质Ca2+和Na+含量，从而改善患者左心室舒张功能。

BNP［9］是由心室肌分泌，通过心肌细胞进入血液循环，是心功能特异的标志物，其数值与心衰的严重程度成正比，是维持机体血压稳定以及平衡机体水盐代谢的主要调控因子。HbA1c 以及FBG 均为血糖指标，能够有效反应患者血糖的管理情况。联合组血生化指标改善幅度高于常规组。盐酸二甲双胍缓释片能够有效增加周围组织对胰岛素的敏感性，促进非胰岛素组织对葡萄糖的利用，抑制糖异生以及肠壁细胞对葡萄糖的摄取和利用。达格列净［10］主要通过作用于肾内的一种蛋白质，进而使葡萄糖被重新吸收到血液中的而发挥作用，通过尿液促进机体多余的葡萄糖，能够有效降低机体胰岛素的分泌，减少胰岛素的负担而降低血糖水平。分级康复运动训练［11］能够有效增强骨骼肌的外周血循环血量，促进受损内皮细胞功能恢复，增加肌肉血流量，降低血糖水平，提高患者在日常以及运动时的耐力，促进患者胰岛功能的有效恢复，改善预后。

综上所述，分级运动康复联合达格列净对CHF 合并2 型糖尿病患者治疗效果确切，通过增加胰岛素对葡萄糖的敏感性，增强患者运动耐力，改善左心室舒张功能及血生化指标，由于本研究样本数不足，观察指标选取有限，希望临床针对达格列净以及分级运动训练的机制继续探讨。