蝶窦入路显微手术治疗海绵窦脑膜瘤临床疗效

彭宝红， 崔振华， 吴建波

1.联勤保障部队三亚康复疗养中心 神经外科，海南 三亚，572000；2.南部战区海军第二医院 神经外科，海南 三亚，572000

海绵窦脑膜瘤是指发生于海绵窦内或入侵于海绵窦内的脑膜瘤，部位较深，选择良好的入路方式是手术成功的关键之一[1-2]。海绵窦脑膜瘤的手术入路方式包括硬膜外入路和蝶窦入路[3]。硬膜外入路比较方便，更容易分辨颅神经的具体方向，亦可有效减少颅内感染的发生[4]。蝶窦入路手术已成为海绵窦脑膜瘤的主流技术，该方法可与影像学融合，减少颅内感染[5]。本研究旨在探讨蝶窦入路显微手术治疗海绵窦脑膜瘤的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2021年3月收治的80例海绵窦脑膜瘤患者为研究对象。根据随机数字表法将患者分为硬膜外入路组与蝶窦入路组，每组各40例。海绵窦脑膜瘤手术适应证：依据《海绵窦段颈内动脉瘤的手术方式、手术指证及影响疗效的因素》[6]制定。海绵窦脑膜瘤的诊断标准参照《海绵窦海绵状血管瘤的手术》[7]：(1)经病理组织检查确诊；(2)头痛；(3)视力下降；(4)影像检测确诊；(5)面部疼痛或麻木。纳入标准：(1)年龄范围21～70岁，且CT检查有瘤内钙化，肿瘤最大径≤5.7 cm；(2)MRI检查见明显强化，周围无水肿。排除标准：(1)有硬膜外入路及蝶窦入路显微手术禁忌证或有药物过敏史；(2)青光眼、哮喘及过敏体质者，血管栓塞病史、激素有关的禁忌证；(3)吸烟严重(每日超过10支)、酗酒者及顺从性差、影响有效性判断者。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准实施，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 研究方法 硬膜外入路组患者给予硬膜外入路手术治疗，即采用额颞切口，耳前经颧弓硬膜外入路。气管插管全身麻醉下使患者仰卧头向对侧旋转40°，并将手术床头抬高约30°,在显微镜下操作进入海绵窦腔，皮瓣翻向前锯掉颧弓，颞肌翻向面颊部显露颞窝，钻孔4枚取下骨瓣。根据病变部位开放视神经管及圆孔、卵圆孔，显露海绵窦的外侧壁内层。切除大部分肿瘤，向后外侧三角以及海绵窦前部探查是否存在肿瘤残留，注意避免损伤颅神经。蝶窦入路组患者给予蝶窦入路显微手术，即在C臂X光机的监测下，尽可能打开侧方鞍底，以增加直视下蝶鞍侧方显露范围。在手术显微镜下，切开鞍底硬脑膜，确定肿瘤位置后，环切肿瘤，先切除海绵窦内、鞍内及窦旁发展的肿瘤，再切除鞍上部分肿瘤。在切除肿瘤时，注意保护剩余的正常垂体及垂体柄，在海绵窦内出血中，应使用明胶海绵压迫止血。

1.3 观察指标 (1)血清炎症因子水平：术后1、7 d，在肘正中采静脉血5 ml。采集血液静置30 min后离心，3 000 r/min离心10 min。离心后形成的上清液为血清，将血清均匀地转移至冻存管中编号，用液相芯片法检测白细胞介素1β(interleukin，IL-1β)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)和肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)。(2)在术后1、7 d，分别在清晨取患者空腹状态的肘部静脉血3 ml，用液相芯片法检测丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase，CSH-px)水平。(3)所有患者出院后均获得6个月的随访。神经功能障碍判定：术后1周及末次随访时进行诊断判定。视神经：病侧眼视力减退或全盲，眼底可见视乳头萎缩。三叉神经：面部感觉障碍、张口下颌偏向患侧、咀嚼肌麻痹、角膜反射消失。动眼神经：角膜反射减弱或消失。(4)切除范围及预后：比较两组患者的切除范围及术后1周的不良预后发生情况。

2 结果

2.1 两组患者的血清炎症因子水平比较 术后1 d，两组患者的血清炎症因子IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，蝶窦入路组患者的IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明显低于硬膜外入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清炎症因子水平比较

2.2 两组患者的炎症应激反应比较 术后1 d，两组患者的炎症应激反应指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，蝶窦入路组患者的MDA、SOD、CSH-px明显优于硬膜外入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的炎症应激反应比较

2.3 两组患者术后神经功能障碍情况比较 术后1周及末次随访时，两组患者神经功能障碍率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后神经功能障碍情况比较/例(百分率/%)

2.4 切除范围及预后不良比较 两组患者手术切除范围比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者切除范围100%占比均较高。见图1。术后1周，两组患者感觉障碍、脑脊液漏、脑水肿、颅内血肿等预后不良的发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

图1 两组患者手术切除范围比较

表5 两组患者预后不良发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

蝶窦入路显微手术手术切除肿瘤组织已广泛应用于临床，其手术路径短、损伤小、患者术后恢复速度快[8]。蝶窦入路显微手术更容易分辨颅神经的具体方向，可有效减少颅内感染的发生[8]。但蝶窦入路显露区域较小；硬外膜入路易辨认视神经管、硬膜结构，减少神经血管损伤的机会，但硬外膜入路开颅及处理硬膜的技术相对复杂，手术难度大，且术后并发症较多[9-11]。由于海绵窦内结构复杂，在显微手术过程中，保护颅神经非常重要[12-13]。本研究结果显示，两组患者术后1周及末次随访时神经功能障碍情况，蝶窦入路组患者神经功能障碍率低于硬膜外入路组，但由于纳入样本量有限，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，两组患者手术切除范围分布几乎一致，手术切除范围100%占比较高。本研究结果显示，术后7 d，蝶窦入路组患者的IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明显低于硬膜外入路组；术后7 d，两组患者的MDA、SOD、CSH-px均有明显改善，且蝶窦入路组明显优于硬膜外入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明，蝶窦入路显微手术可有效改善患者的炎症反应，降低炎症指标水平。患者海绵窦脑膜瘤切除后，会引起脑细胞内离子紊乱，从而诱发炎症，产生大量氧自由基[14]。同时，当机体缺血、缺氧时，会引发氧化应激反应，产生大量的氧自由基，导致SOD、CSH-px水平下降，MDA水平上升[15]。与硬膜外入路手术相比较，蝶窦入路显微手术有效提高海绵窦脑膜瘤切除患者SOD、CSH-px水平，降低MDA水平，从而减轻炎症反应。本研究尚存在一定局限性，首先，本研究纳入患者均为海绵窦脑膜瘤患者，未对其他脑膜瘤患者逐一分析研究；其次，本研究纳入样本存在一定的主观性，且数量较少，随访时间较短，研究结果可能不具有普遍性；最后，未对具体作用机制进行深入分析。

综上所述，蝶窦入路显微手术治疗海绵窦脑膜瘤可有效减轻患者术后炎症反应，可在一定程度上保存脑神经功能，疗效较佳，且不良预后的发生率较低。