信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策

申燕

摘 要：医疗建设对于国家发展有着重要意义，在医疗建设过程中，要注重信息化的应用。信息化病案管理，能够显著提升医院综合管理水平，在信息化技术支持下，大量的病案能够通过信息系统完成各种处理任务，推动医院信息化发展。

关键词：信息化病案管理;医疗建设;数据处理;系统功能

医院信息化病案管理工作中，需要建立信息化病案管理机制，优化信息化系统功能开发，明确信息化数据使用标准，为医院信息体系构建形成助力。

一、医院信息化病案管理问题探究

（一）规范管理问题

医院在服务患者时，需要注重对病案的管理质量。患者病案数量较大，信息内容较多，给医院管理带来一定的困难。随着信息技术的普及，医院建设中也逐渐改变了病案管理模式，通过信息化病案，提高病案管理效率。在信息化病案管理中，也出现了一些管理方面的问题，诸如病案规范性问题等。由于医院病案是医疗服务的重要依据，医生作为病案的记录者，会根据患者来进行病案描述和记录，但是每个医生都有着不同的病案记录习惯，而且在病案中也会采取不同的描述形式，如病情文字描述，符号记录等，导致信息化病案管理时，无法做到规范统一，给医疗体系的发展带来一定的困境[1]。当不同医生进行诊疗时，信息化病案信息呈现方式不同，病案内容无法基于规范方式来进行信息整合和使用，给患者理解和后续的康复、复诊等造成困难。另外，信息化病案在使用时，整个流程也不规范，经常出现随意删改和增添内容的情况，即便是出现病案管理漏洞，也很难被及时发现，信息化病案管理有待强化。

（二）系统开发问题

医院信息化病案管理，需要基于信息系统进行，信息系统的功能完备和有效程度，影响到病案管理效率。现在很多医院虽然都普及的信息化病案系统，但是由于功能开发深度不足，广度不够，使得信息化病案管理发展受到限制。目前，病案信息系统功能较为单一，基本都是以病案记录、病案信息流转和查询等基础功能为主，这在医院建设中无法发挥信息病案的最大价值。医院信息化病案管理，没有通过系统开发来加强整个医院体系的整体构建效果，医院信息化病案，仍然集中在临床医疗方面，在医院科研等方面没有实现信息系统功能上的兼容[2]。在信息化病案管理中，由于医院性质、规模等的差异，统一的系统功能无法满足一些医院的特殊需要，如肿瘤医院需要对肿瘤晚期病人进行临终关怀，这个过程需要医生依据信息化病案来进行补充，不仅对现有的病人进行关怀，还要通过病案管理积累案例，作出更全面的统计，从而使该项医疗服务更加完善。这些功能是普通医院的信息系统所没有的，如果系统开发中不能及时关注到这些医疗方面的需求，就会降低信息化病案管理系统的实践效果。

（三）数据信息问题

信息化病案管理的实施，需要建立在数据信息的综合处理基础上。数据是信息化病案管理的基础，也是管理的对象，在数据信息处理中，需要完成病案数据信息采集、分类、存储、调用以及医疗分析等多个方面，这对于病案数据信息的要求是非常高的[3]。信息化病案处理需要依托于计算机完成，计算机处理程序需要有效识别各种数据信息的性质、内容等，并且基于一个统一的标准来完成管理目标。在现在的医院建设中，很多信息化病案数据都没有形成统一标准，出现了“各自为政”的局面，不同的医院病案信息无法在计算机系统中进程整合和提取，甚至同一个医院的不同科室中，信息化病案数据信息也难以进行统一归类，这主要是在管理当中，忽视了数据信息的标准体系建立，医疗人员没有统一的标准作为信息化病案处理的依据，导致信息化病案无法通过系统网络进行共享和流转。

二、医院信息化病案管理优化路径

（一）建立信息化病案管理机制

医院实施信息化病案管理时，需要建立起有效的机制，将病案管理作为医院服务的关键和重点来抓。在病案管理机制中，需要医院所有科室和部门的人员，都要理解信息化病案的特点和重要性，并在具体工作中明确知道应当如何去做，主动遵守信息化病案管理规范，每个涉及到病案工作的环节，都能够认真规范地完成，而不能随心所欲地记录和使用信息化病案[4]。通过规范信息化病案工作流程、制度等，在医院内部形成积极的信息化病案管理氛围，医生在记录患者病情时，使用规范的病案模板，同时采用规范性的病情描述语言，各种诊疗符号必须正确，如用药计量都采用毫升、毫克等记录单位，这样在信息化病案管理时，就可以更好地进行信息整合和使用，提高信息化病案管理能力。

（二）优化信息化系统功能开发

信息化病案管理工作中，需要基于医院实际情况，与开发单位进行有效沟通，明确医院对于信息化病案管理方面的各种需求，打破原有的系统模式限制。通过独立开发，可以使信息化病案管理更有针对性，这种开发并不是脱离医疗体系建设进行，而是在原有的信息功能上进行拓展和完善。如在基础功能模块基础上，增加病案共享模块，可以有助于推进医疗体系整合，患者即便更换就诊医院，病案信息也能够及时准确地被获取，避免了患者就诊的不便。另外，在系统功能開发中，应当具有前瞻性和全局性眼光，医院在服务和研究方面，都需要利用信息化病案系统，因此系统要具有较好的兼容性，能够同时为临床和研究提供真实病案信息的支持[5]。系统开发的各种功能，应当尽可能先进和完备，如信息系统发展中已经出现了智能化趋势，那么信息化病案管理系统也要结合智能化技术优势，通过功能开发提供更有力的管理支持，如基于信息系统的智能化病案分析等，从而提高医院建设成效。

（三）明确信息化数据使用标准

在医院建设中，信息化病案管理工作的实施前提，是对病案数据信息建立标准，也就是所有的信息化病案，都要以统一的标准为基础进行录入、修改、增减和存储、调用等，有了明确的标准，就能够使医院信息化病案管理更加符合计算机运行规律，计算机在处理大量的病案数据时，可以提高处理速度，降低处理差错等。信息化数据标准，需要根据医疗体系建设需要，对医疗服务所有工作内容进行科学全面的分析，对具体的诊疗和科研等相关环节进行研究，最终确定相关的数据标准，保证数据信息标准具有约束性和指导性，同时能够在计算机系统运行时，保持一个连续不间断的数据处理过程[6]。制定信息化病案数据标准，可以为数据信息在网络媒介下进行有效交互提供支持，由于标准统一，能够减少不必要的数据格式转化环节，避免数据信息转化时出现的差错和漏洞，提高病案管理综合能力。

三、结束语

信息化病案管理在医疗建设方面起到重要作用，不仅能够显著提高管理效率，同时也能够为医疗体系完善提供支持。在信息化病案管理实践中，要关注到管理中存在的问题，对实际问题要进行分析和总结，从而形成有效的解决路径，保证医院信息化病案管理能够有序进行。

参考文献：

[1] 李巍， 付凌雨. 信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J]. 中国病案， 2020， 21（04）：9-11+118.

[2] 廖建群， 王友初， 陶鹏. 数字化病案在医用信息化建设中的作用与特征分析[J]. 中国医学装备， 2019， 16（3）.

[3] 王晓静. 医院病案管理信息化体系建设中的问题与措施[J]. 中国保健营养， 2019， 029（025）：1-2.

[4] 张锐， 王冬雪， 陈秀芳. 信息化管理在病案管理中的应用与效果分析[J]. 心血管外科杂志（电子版）， 2019， 8（02）：220.

[5] 姜波. 利用计算机网络技术进行医院信息化管理的实践研究[J]. 软件， 2019， 40（02）：201-204.

[6] 单金丽. 信息化条件下病案统计管理系统的设计与应用[J]. 信息记录材料， 2020， 21（04）：103-104.