磁共振DWI对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值研究

马二奎，王玉双，赵艳蕊，张 雷

(北京市房山区第一医院影像科，北京 102400)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是一种恶性程度高、淋巴结转移较早，并且以腋窝淋巴结为主要转移途径的恶性肿瘤。近年来，乳腺癌发生率呈上升趋势，早期出现淋巴结转移是预后较差的主要原因之一。2019年，《美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南》对腋窝淋巴结、术前评估及诊治流程进行了进一步细化。近年来，国际上开展了多项随机对照试验研究，如ACOSOG Z0011[1]、IBCSG23-01[2]等，探索了早期乳腺癌前哨淋巴结微转移或低、中度腋窝肿瘤负荷患者可考虑免除腋窝淋巴结清扫的可行性。因此，术前准确判断腋窝淋巴结是否为转移淋巴结对患者的治疗及预后具有重要的意义。本文主要探讨了磁共振扩散加权成像(DWI)对乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2020年10月本院收治的乳腺癌患者83例，按检查结果将所有患者腋窝淋巴结分为转移组和非转移组。纳入标准：(1)女性乳腺癌；(2)行乳腺癌切除及腋窝淋巴结清扫，且术前24 h内行磁共振DWI检查；(3)术前未对乳腺癌及腋窝淋巴结做过任何治疗；(4)术后乳腺癌灶和对应腋窝区域淋巴结的病理资料齐全。排除标准：(1)术前对癌灶或腋窝淋巴结有过干预或治疗；(2)转移或复发性乳腺癌；(3)仅进行肿块姑息切除和(或)未行淋巴结清扫；(5)术前未行乳腺磁共振成像(MRI)检查。

1.2方法 采用GE Signa Excite 3.0 T磁共振扫描仪，使用“8”通道乳腺专用线圈。患者取俯卧位，扫描范围包括腋窝三区淋巴结。对比剂为钆喷替酸葡甲胺，剂量0.2 mmol/kg。核磁扫描序列包括T1加权成像、T2加权成像。DWI参数：重复时间3 675 ms，回波时间59.3 ms，层厚7.0 mm，层间距1.0 mm，视野40 mm×36 mm，采集矩阵128×128。对比增强序列共扫8期，第1期为平扫，增强扫描7期。将图像传至GE ADW4.5工作站用Functool软件后处理。在DWI序列图像上分别测量淋巴结和原发肿瘤的表观扩散系数(ADC)值：(1)勾划感兴趣区(ROI)，不小于20个像素，大小及形状尽量一致，避开坏死区。(2)每个淋巴结选取3个不同位置测量，取平均值。原发肿瘤的测量方法与淋巴结的一致，计算相对ADC值(rADC)，即淋巴结ADC值与原发肿瘤ADC之比。术中定位并记录淋巴结位置，术后进行病理检查，确定转移与非转移性淋巴结。对于磁共振扫描定位不清及短径小于5 mm的淋巴结予以剔除。

2 结 果

2.1淋巴结检查结果及影像学表现 将患者术后病理检查结果和磁共振DWI图像所显示的淋巴结进行一一对照，共确定128枚淋巴结，其中转移组41枚和非转组87枚。转移组淋巴结信号多不均匀，部分淋巴结内可见长T1长T2囊变区，DWI呈较高信号，ADC图呈低信号(图1)；非转移组淋巴结信号较均匀，DWI呈等信号或稍高信号，ADC图呈等信号或稍低信号(图2)。

A.DWI图像，淋巴结呈高信号。B.ADC图，淋巴结呈相对低信号，ADC值为0.812×10-3 mm2/s，rADC值为0.852。以ADC及rADC阈值判定，均诊断为转移性淋巴结。术后病理检查为淋巴结转移。

A.DWI图像，淋巴结呈略高信号。B.ADC图，淋巴结呈相对低信号，ADC值为1.012×10-3 mm2/s，rADC值为0.971。以ADC和rADC阈值判定，均诊断为非转移性淋巴结。术后病理检查未见淋巴结转移。

2.22组淋巴结ADC、rADC值比较 转移组淋巴结ADC、rADC值均低于非转移组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组淋巴结ADC、rADC值比较

2.3ADC、rADC值诊断效能分析 ADC值诊断转移性淋巴结的AUC为0.734，当其阈值为0.855×10-3mm2/s时，诊断灵敏度和特异度分别为88.9%、74.1%。rADC值诊断转移性淋巴结的AUC为0.855，当其阈值为0.899时，诊断灵敏度和特异度分别为91.7%、88.9%。ROC曲线见图3。

图3 淋巴结ADC、rADC值的ROC曲线

3 讨 论

乳腺癌最常见的转移方式是淋巴道转移,腋窝淋巴结转移与否对患者治疗方法的选择和预后判断至关重要。对于进行腋窝淋巴结清扫术的乳腺癌患者，常因术后并发症的影响，导致其术后生活质量大大降低。2019年，NCCN临床实践指南指出，低、中度腋窝肿瘤负荷患者可考虑免除腋窝淋巴结清扫术。腋窝低肿瘤负荷指局限于1～2枚影像学可发现但临床查体不明显的腋窝淋巴结[3]。临床上常用的乳腺影像检查方法有乳腺摄影、超声检查和MRI检查，这些检查方法在评估腋窝淋巴结状态方面有各自的局限性[4]。超声检查目前被公认为评估腋窝淋巴结状态的可靠方法，但灵敏度和阳性预测值并不高[5-6]。MRI检查不仅可从形态学方面评估腋窝淋巴结，还可定量测定淋巴结的ADC值。

磁共振DWI相对其他影像检查方法具有无辐射、无创伤等优势，能对活体组织进行水分子扩散成像，并可通过测量其ADC值对淋巴结内细胞密度的改变进行定性及定量分析。由于恶性病变细胞增殖迅速，细胞外间隙缩小，同时由于生物膜结构的阻挡和大分子蛋白的吸附作用，导致在一定程度上水分子的扩散受到了限制，因此，恶性病变在DWI图像上呈高信号，在ADC图上呈低信号，从而可与良性病变鉴别。这为鉴别诊断良恶性淋巴结提供了新的思路。在既往一些研究中，单独运用定性指标，即DWI图像上高信号作为判断指标，其灵敏度为45%～ 96%，特异度为44%～98%[7-8]；而运用定量指标ADC判断淋巴结转移的灵敏度为75.9%～94.7%，特异度为81%～100%，相较定性指标均有所提高[9-10]。

既往有研究表明，磁共振DWI可高度准确地判断直肠周围、颈部等部位的淋巴结转移[11-12]。本研究结果显示，转移性淋巴结的ADC值明显低于非转移性淋巴结，与FERESHTEH等[13]研究结果一致。本研究中，ADC值判定良恶性淋巴结的最佳分界值为0.855×10-3mm2/s，灵敏度和特异度分别为88.9%、74.1%，可为鉴别诊断转移与非转移性淋巴结提供帮助。有学者指出，ADC对不同病理类型的乳腺癌有鉴别诊断意义[14]。有研究发现，低级别、高-中级别导管内原位癌的ADC值存在一定差异[15-16]。因此，用ADC值来判定不同分化程度的良恶性病变存在一定意义。但不同生物学活性的病变之间可能会存在一定程度的ADC值重叠，转移性和非转移性淋巴结ADC值之间也可能存在一定程度的重叠。因此，单独应用ADC值来判断转移与非转移淋巴结存在一定的局限性。

近年来，rADC值较多地用于转移性淋巴结的诊断中。有学者以肾皮质和股四头肌为参考对象，采用rADC值判断转移与非转移性淋巴结，结果显示，rADC值诊断转移性淋巴结的准确率较高[17-18]。相关研究认为，rADC值将病灶ADC值与参照组织ADC值进行比较后，有助于消除外部因素的影响，从而提高区分转移与非转移性淋巴结的准确性[12，16]。本研究结果显示，rADC值判定良恶性淋巴结的灵敏度和特异度均优于用ADC值，提示rADC值能明显提高诊断灵敏度，弥补了ADC值诊断灵敏度不高的缺陷。

综上所述，采用磁共振DWI诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移具有一定临床价值，其中rADC值诊断淋巴结转移的准确性高于ADC值。但磁共振图像上显示的淋巴结与手术清除的淋巴结很难做到一一对应，且ADC值的测量与ROI的大小、选择位置有很大关系。另外，本研究中淋巴结数目较少，在未来研究中，还需进一步扩大样本量深入研究。