中药封包联合手法治疗对半月板损伤的疗效观察

易 倩，付婷婷

四川省骨科医院 康复科(成都 610041)

半月板损伤是一种常见的膝关节运动损伤病，多见于青壮年女性[1]，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、响声、交锁现象。该病较难自愈，若不及时治疗，可累及周边组织，如膝关节处软骨损伤并发骨关节炎等[2]。临床上多采取关节镜半月板成形术进行治疗，可有效缓解症状，且创伤面积小；但容易产生感染、关节积血、关节漏液等并发症[3-4]。有研究[5-6]发现，中医药治疗半月板损伤患者效果确切，且并发症及不良反应发生率均较低。手法治疗常用于骨伤科，通过按压痛点和穴位，起到舒筋活络、活血化瘀的作用[7]。中药封包作为常用的中药外治法广泛应用于常见的关节损伤、关节炎症，因其直接作用于患处，见效快、不良反应少[8]；但二者联合使用的相关文献报道较少见。本研究在手法治疗的基础上加用中药封包治疗半月板损伤，观察并比较其临床疗效、膝关节功能的恢复情况等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年1月至2020年12月于四川省骨科医院就诊的半月板损伤患者为研究对象。纳入标准：1)中医诊断符合以下症状，主症：膝关节肿胀、疼痛，关节积血、积液；次症：肢体乏力、腹胀、月经不调、舌苔白腻。2)西医诊断符合《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年版)》[9]中关于半月板损伤标准；3)影像学显示分级Ⅰ～Ⅱ级，Ⅰ级：半月板形态正常，表面光滑，内部有灶性椭圆形信号，但小于整个半月板1/2；Ⅱ级：形态和表面分布均正常，内部有水平的、线形的半月板内高信号，且超过半月板1/2但未累及关节面；4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：1)关节周围感染性病变；2)半月板移位；3)先天性心脏病、精神疾病等；4)肝肾功能障碍；5)对本研究药物不耐受。本研究共纳入102例患者，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组51例。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用手法治疗(手法治疗操作人员均经手法治疗经验丰富的康复科医生培训且考核合格)，具体操作如下：1)定位及准备：患者仰卧，下肢伸直，膝关节下放置一薄垫，操作者站在患侧，利用手掌根部对患者髌骨及其周围软组织来回推揉，找到损伤痛点、酸胀点；2)理筋手法：①患者俯卧，操作者站在患侧，以滚、按揉、拿捏法对患者大腿和小腿后侧承扶穴、委中穴、承山穴等进行点穴治疗；②患者仰卧：伸直患肢，操作者站在患侧，采用两拇指对髌骨下端进行按压，从下往上推按髌骨，按住髌骨并将其往上提拉多次；③患者仰卧：屈膝90°，术者左手扶患膝、右手抓脚踝，屈膝摇法(以患肢为中心，使肢体做被动环转)活动患者膝关节。手法治疗30 min/次，1次/d。

1.2.2 试验组 在手法治疗基础上采用中药封包治疗，具体组成如下：黄柏、大黄、延胡索、川木香、大血藤、白芷、羌活、独活、白芨、骨碎补、土鳖虫、生川乌、生草乌、鸡血藤、川穹、萆薢、当归、川牛膝、肉桂、海桐皮各15 g，将其粉碎后加入温水和蜂蜜调成糊状，将糊状中药涂抹在纱布上，敷于半月板损伤部位，加用弹力绷带固定，每次敷药时间为6～8 h，1次/d。两组疗程均为2周。

1.3 观察指标

1.3.1 关节疼痛程度 采用视觉模拟评分法(visual analog scoring,VAS) 评定患者关节疼痛程度：无症状、轻度、中度、重度分别为0分、1～3分、4～7分、7～10分，共10分。

1.3.2 膝关节功能 采用Lysholm膝关节功能评分表(Lysholm knee score,LKSS) 评估患者膝关节功能：跛行(0～5分)、疼痛(5～25分)、支撑(0～5分)、交锁(2～15分)、肿胀(0～10分)、不稳定(5～25分)、爬楼梯(0～10分)、下蹲(0～5分)8个项目，共计100分，得分越高，膝关节功能越正常。

1.3.3 日常生活能力 采用Barthel指数(Barthel index,BI)评定半月板损伤患者日常生活能力，包含洗澡、穿衣、进食、如厕、平地行走等10个项目，按照能力高低计5～15分，总分100分。生活能力与得分呈正相关，得分越高，说明患者生活能力越强。

1.3.4 关节活动度 采用关节活动度(range of motion，ROM)评估患者膝关节屈伸能力，具体操作如下：将量角器轴心位于膝关节，固定端平行于大腿骨长轴，移动端平行于小腿骨长轴，测定膝关节屈伸范围0°～135°。ROM越高说明患者关节活动功能恢复越好。

1.3.5 半月板脱落 两组患者治疗前均行磁共振成像(MRI)检查，比较两组患者半月板脱落情况。

1.3.6 不良反应 比较两组治疗过程中皮肤瘙痒、皮肤红肿、疼痛加剧等不良反应发生情况。

1.4 疗效标准

显效：症状消失，关节可正常活动；有效：有轻微症状，偶有疼痛但不明显，膝关节活动轻度受限；无效：症状无改善，关节仍然出现明显疼痛，活动明显受限。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组半月板脱落情况比较

102例膝关节的204个内外半月板中，Ⅰ级损伤45个(22.06%)，Ⅱ级损伤159个(77.94%)；内侧半月板120个(58.82%)，外侧半月板84个(41.18%)(表2)。

表2 两组半月板脱落情况比较[n(%),n=51]

2.2 两组治疗效果比较

试验组治疗总有效率94.12%，高于对照组治疗总有效率80.39%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组治疗效果比较[n(%),n=51]

2.3 两组LKSS评分比较

两组LKSS评分在治疗后3 d、1周、2周均较治疗前升高(P<0.05)，且试验组LKSS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组LKSS评分比较(分，

2.4 两组VAS、BI评分比较

治疗后，两组VAS评分均下降(P<0.05)，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组BI评分均升高(P<0.05)，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组VAS、BI评分比较(分，

2.5 两组ROM变化情况比较

治疗后，两组ROM均升高(P<0.05)，试验组高于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。

表6 两组ROM变化情况比较

2.6 两组不良反应发生情况比较

治疗后，两组均出现轻微不良反应，对照组2例皮肤红肿、1例短时间疼痛加剧；试验组皮肤红肿、皮肤瘙痒各1例。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表7)。

表7 两组不良反应发生情况比较[n(%)，n=51]

3 讨论

半月板发挥着承担人体重量和运动传导的重要作用，可缓冲和保护膝关节；半月板损伤后，造成机体经络不通、气血失调，阻碍关节周围组织供血，从而影响患者膝关节正常功能[10]。半月板损伤患者若未及时治疗或治疗不当，可产生骨性关节炎，严重影响患者膝关节功能[11]。临床上多采用关节镜微创手术治疗半月板损伤，虽然创伤小，但术后患者可出现关节疼痛、肿胀等并发症。研究[12-13]表明，中医药治疗半月板损伤患者效果确切，且并发症及不良反应均较少发生。欧阳建江等[14]研究表明，中药封包可有效改善患者临床症状，防止肌肉萎缩和关节粘连，有利于患者膝关节功能恢复。

中医认为半月板损伤属“筋伤”“痹症”等范畴，主要病机为筋骨劳损、气滞血瘀、经脉不通、筋脉失常；因此，中医主张活血化瘀、通经止痛为其基本治疗原则。手法治疗无需器械，操作简单，短期疗效显著，可作为紧急处理方法。中药封包治疗可直接作用于病灶，增加局部毛细血管通透性，增强血液循环，镇痛、抗炎，促进患者膝关节功能恢复。

本研究结果表明，试验组临床治疗总有效率为94.12%，高于对照组的80.39%。不良反应总发生率(3.92%)低于对照组(5.88%)。这是因为外敷中药中黄柏清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮、滋阴降火；大黄泻热通便、凉血解毒、通经逐瘀；延胡索、川木香理气止痛；白芷、生川乌、生草乌散寒除湿、通窍止痛、消肿排脓；羌活、独活解表散寒、祛风止痛；白芨收敛止血、消肿生肌；骨碎补、土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋；鸡血藤、当归、川穹活血行气、舒筋活络、祛风止痛；萆薢利湿去浊，祛风除痹；川牛膝、海桐皮逐瘀通经、通利关节；肉桂温经通脉、散寒止痛、补火助阳；诸药合用，活血化瘀、通经止痛的功效增强。手法治疗可促进局部供血，改善局部微循环，起到活血化瘀、疏通筋络的作用。二者相互联合，逐瘀通经、活血化瘀、祛风止痛作用增强。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，对照组出现1例短时间内疼痛加剧，可能与手法强度、频度有关，降低手法强度、频度后患者不良反应消失；试验组出现皮肤红肿、瘙痒各1例，停药处理后上述症状均消失。

本研究结果还显示，治疗后两组VAS评分均下降(P<0.05)，且试验组低于对照组(P<0.05)；两组BI评分均升高(P<0.05)，且试验组高于对照组(P<0.05)，表明中药封包联合手法治疗半月板损伤可有效减轻患者疼痛、提高日常生活能力。现代药理研究表明：黄柏含生物碱，可有效抑制细菌呼吸，抑制巴豆油等炎症反应，黄柏中还含有黄柏碱、木兰花碱，可有效调节细胞免疫功能[15]；川牛膝可降低血液黏稠度，增强免疫功能[16]；延胡索活血化瘀、理气止痛，所含总碱有镇痛作用[17]；当归中的阿魏酸可有效抑制血小板聚集，当归多糖可促进造血细胞增殖，当归中的多种成分可提高机体免疫力，当归水煎液可有效抑制炎症发生；当归与川牛膝配伍，活血通经、强筋健骨的作用增强[18]。延胡索与当归配伍，活血化瘀、行气止痛作用增强。生川乌、生草乌祛风除湿、温经止痛，生川乌中所含川乌总碱可抑制肿胀，生川乌、生草乌所含生物碱有效成分乌头碱具有镇痛、局部麻醉作用；二者配伍，祛风除湿、温经止痛作用增强[19]。独活可抑制环氧化酶的作用，其含有的挥发油可发挥抗炎、镇痛作用[20]；白芷中含总挥发油，可发挥解热、镇痛、抗炎功效，白芷含乙醇提取物、补骨脂素、白芷素、东莨菪素，可抗病原微生物[21]；白芷与独活合用，共同发挥祛风除湿、镇痛作用。骨碎补、土鳖虫可减少扭体次数，增强红细胞免疫能力，发挥活血化瘀、镇痛功效[22]；诸药相互作用，共同发挥祛风除湿、活血化瘀、舒筋活络、行气止痛之功效，可改善半月板损伤患者关节疼痛、肿胀等症状，促进膝关节功能恢复，提高日常生活能力。两组患者治疗后LKSS评分均升高(P<0.05)，且试验组高于对照组(P<0.05)；两组ROM变化情况表明，治疗后，两组主动关节、被动关节活动度均高于治疗前(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明中药封包联合手法治疗半月板损伤可有效改善患者膝关节功能，对ROM改善效果与手法治疗相当。这是因为大血藤可减轻肿胀、影响细胞或血清中炎性因子水平，具有抗炎作用，还可影响巨噬细胞活性，发挥免疫抑制作用；独活可发挥抗炎、镇痛作用；海桐皮中含大量氨基酸、有机酸，与羌活、独活配伍可尽数去掉疼痛。川穹活血行气、祛风止痛，所含川穹嗪可有效扩张血管、调节免疫系统、抗血小板聚集；肉桂温经通脉、散寒止痛、补火助阳，其鞣酸样物质可有效抑制炎性细胞产生；川穹与独活配伍，可治风湿痹痛；川牛膝逐瘀通经、通利关节，可降低血液黏稠度，川牛膝多糖可增强免疫功能；骨碎补、土鳖虫散瘀止痛、接骨续筋；手法治疗可降低关节骨内压力、阻力，有利于消肿，降低对神经末梢的刺激，从而促进膝关节功能恢复，提高关节活动度；二者相互配合，更有助于膝关节功能锻炼和恢复。

综上所述，中药封包联合手法治疗半月板损伤，可改善患者关节疼痛、肿胀等症状，减轻患者膝关节活动障碍，改善患者日常生活。本研究存在一定局限性，未对中药封包治疗中所用中药对半月板损伤作用机制予以研究，后续将进行更加深入的研究。