高血压脑出血患者急性期血肿增大的影响因素研究

曹小英，隋 曌，杨中鑫，邱治春，刘海波

成都医学院第一附属医院 神经外科 (成都 610500)

高血压脑出血是仅次于缺血性脑梗塞的卒中类型，其发病率约占所有卒中事件的10%～15%[1]，患者发病后30 d致死率约40%，1年内致死率或严重致残率高达75%[2-3]，这给患者家庭及社会带来沉重负担。研究[4]发现，高血压脑出血患者急性期血肿并不稳定，常发生血肿再次增大，被认为是导致此类患者不良转归的决定因素。因此，探索高血压脑出血患者急性期血肿增大的危险因素，尽早进行干预治疗，能降低血肿再次增大几率，从而改善患者预后。目前，对于脑出血后血肿增大的独立危险因素尚不完全明确，故本研究旨在通过分析高血压脑出血患者的性别、年龄、病史、入院时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale, GCS)、入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分(national institutes of health stroke scale, NIHSS)、影像学资料及实验室检查等指标，寻找与脑出血后血肿增大相关的影响因素,从而为临床制定个体化的治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性纳入成都医学院第一附属医院 2016年6月至2019年5月收治的高血压脑出血患者185例，根据急性期血肿是否增大分为血肿增大组和血肿未增大组。血肿增大组48例，其中男28例，女20例，平均年龄(58.25±10.23)岁；血肿未增大组137例，其中男72例，女65例，平均年龄(56.88±11.68)岁。两组患者首次头颅CT后，均由两位副主任医师明确高血压脑出血诊断并制定治疗方案，其中血肿体积计算采用多田公式[5]，即血肿体积=血肿最大层面长径×血肿最大层面宽径×血肿厚度×π/6。血肿增大定义为48 h内复查头颅CT提示，血肿体积较基线血肿增大12.5 mL或相对体积增大33%[6]。

1.2 纳入与排除标准

1)纳入标准：①患者高血压脑出血的诊断符合《中国脑出血诊治指南2014版》的诊断标准[7]；②患者年龄>18岁；③患者在发病后6 h内行首次头颅CT检查；④患者首次CT后未行外科手术治疗，并在48 h内进行头颅CT复查；⑤病历资料及临床资料完整。2)排除标准：①患者为脑外伤、颅内动脉瘤、血管畸形、脑梗死、肿瘤等疾病导致的脑出血；②既往有脑出血、颅脑外伤、脑梗死病史；③严重心、肝、肾功能不全；④患有先天性或者获得性血液系统疾病的患者。

1.3 研究方法与观察指标

根据纳入与排除标准，收集185例高血压脑出血患者的各项病史资料、临床资料及影像学资料。查阅文献[8-9]，寻找高血压脑出血患者血肿增大的疑似危险因素，故收集两组患者年龄、性别、高血压病史、入院时收缩压及舒张压、糖尿病史、高脂血症、吸烟史、饮酒史、服用药物史(降压药、华法林、抗血小板药、他汀类药物)、入院时GCS及NIHSS评分、发病至首次CT时间、血肿部位、血肿是否破入脑室、血肿形态、血肿周围是否出现水肿、是否使用甘露醇、凝血实验室检测等指标。单因素分析上述影响因素与高血压脑出血患者急性期血肿增大的关系，并采用多因素Logistic回归筛查此类患者急性期血肿增大的独立危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，定性资料以例数(%)表示，组间比较采用2检验。对符合正态分布的定量资料以表示，两独立样本组间比较采用t检验。采用多因素Logistic回归分析急性期影响血肿增大的独立危险因素。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 患者急性期血肿增大的情况

本研究中，185例高血压脑出血患者均在发病后6 h内行头颅CT检查，且未立即行外科手术治疗，入院后48 h内复查头颅CT，血肿增大者48例(25.95%)，血肿未增大者137例(74.05%)。

2.2 单因素分析患者急性期血肿增大的影响因素

两组患者急性期血肿增大的发生率在年龄、性别、高血压病史、规律服用降压药、抗血小板药、他汀类药物、发病至首次CT时间、血肿部位、血肿周围是否出现水肿、是否使用甘露醇、凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、国际标准化比值等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在发病前服用华法林、入院时GCS及NIHSS评分、首次CT血肿体积、血肿破入脑室、血肿形态、凝血酶时间方面比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 高血压脑出血患者急性期血肿增大的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析患者急性期血肿增大的独立危险因素

采用多因素Logistic回归分析急性期影响血肿增大的独立危险因素，各影响因素的赋值情况(表2)。结果表明，发病前服用华法林、入院时GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>15分、首次CT血肿体积≥20 mL、血肿破入脑室、血肿为分叶状或不规则状是高血压脑出血患者急性期血肿增大的独立危险因素(表3)。

表2 高血压脑出血患者急性期血肿增大的相关影响因素赋值情况

表3 患者急性期血肿增大的多因素Logistic回归分析

自变量βSEWaldPOR(95%CI)年龄/岁-0.5080.2882.1010.3630.686(0.353～0.995)性别0.4310.3321.6360.4260.887(0.701～1.565)高血压病史/年1.9660.5313.3540.0831.365(1.035～2.323)入院时收缩压/(mm Hg)-0.8410.4233.3560.5361.085(0.865～1.636)入院时舒张压/(mm Hg)-1.5630.6263.5250.3351.525(1.112～2.021)糖尿病史0.9960.3233.2850.1122.002(1.253～2.369)高脂血症-1.3640.8752.9650.2541.345(1.085～2.168)吸烟史1.8560.9652.6750.4210.965(0.689～1.257)饮酒史2.3610.8563.6560.0962.003(1.374～3.332)规律服用降压药-3.2091.0321.3640.0662.632(1.239～3.375)服用华法林3.4321.71614.298<0.001 5.545(2.395～10.699)服用抗血小板药1.4750.8892.3230.3550.998(0.654～1.696)服用他厅类药物-1.9690.0253.2580.6560.966(0.756～1.246)入院时GCS/分5.8552.3666.3250.0132.385(1.335～4.259)入院时NIHSS评分/分5.2122.7557.6560.0083.951(2.854～7.203)发病至首次CT的时间/h2.1590.9543.2520.4250.914(0.656～1.112)首次CT血肿体积/mL6.2352.0455.5780.0212.617(1.011～3.366)血肿部位3.3321.0584.3230.0871.256(0.984～2.348)血肿破入脑室7.0552.0234.5850.0112.332(1.153～3.923)血肿为分叶状或不规则状9.1442.4567.876<0.0016.355(3.033～14.765)血肿周围出现水肿4.0211.1495.0140.0741.021(0.685～2.214)甘露醇使用4.2671.1685.2250.0612.354(1.568～3.325)凝血酶时间/s6.2453.7457.1260.0622.335(1.854～7.346)凝血酶原时间/s1.8260.7613.6460.3390.565(0.389～0.957)部分活化凝血酶时间/s1.3610.3563.6770.0912.073(1.665～3.562)国际标准化比值0.9660.1311.3540.2831.875(1.237～2.678)常数-2.3861.1763.2450.087

3 讨论

高血压脑出血的病理表现为患者脑血管因动脉粥样硬化等因素导致血管弹性下降、顺应性降低，最终在血压升高的因素下，诱发血管破裂出血，并且约20%～30%的患者在脑出血急性期发生血肿再次增大[10]，从而导致病情加重，甚至危及生命。本研究中，此类患者急性期血肿增大的发生率为25.95%，与既往研究[10]结果基本一致。Delcourt等[11]研究显示，高血压脑出血患者急性期血肿体积每增加10%，致死率及致残率会增加5%，且血肿体积每增加1 mL，患者致死率及致残率则增加7%。因此，探索高血压脑出血后血肿增大的病理生理机制，寻找与之相关的独立危险因素，成为近年来研究热点。

目前，对于急性期血肿增大的机制尚不完全清楚。研究[12-13]认为，与血肿局部压力不均衡、血肿压迫使脑血管充血、血流动力学改变、血小板计数及功能异常、纤溶系统亢进、凝血功能障碍及炎性细胞因子释放等因素有关。此外，Mendelow等[14]认为，高血压脑出血的血肿还会诱发血管源性水肿，破坏血脑屏障，并激发炎症介导的胶质细胞及神经元凋亡等一系列的病理生理学改变，从而降低血肿稳定性。

高血压脑出血诊治过程中，对于预测急性期血肿增大的独立危险因素仍缺乏共识。目前，国内外学者均认为此类患者急性期血肿增大受诸多因素影响。Sakamoto等[15]发现，高血压是导致急性期血肿增大的重要因素之一，早期快速控制血压能改善高血压脑出血患者的预后。但本研究中，两组患者入院时收缩压及舒张压差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与患者入院前在社区或者急诊科予以降压治疗有关。华法林是最为常用的抗凝药，其通过抑制维生素K在肝细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生抗凝作用，脑出血是服用华法林较为常见的并发症，且较单纯高血压脑出血的血肿体积更大，急性期发生血肿增大的几率更高[16]。患者入院时GCS评分包括睁眼、语言、运动，临床上常被视为评估患者预后和转归的参考指标；NIHSS评分量表涉及患者意识水平、眼球活动、视野缺损、指令配合度、面瘫程度、肢体运动障碍、共济失调、语言等方面，更客观全面地反应脑出血患者病情严重程度。国外一项研究[17]显示，入院时GCS评分和NIHSS评分均为脑出血血肿增大的独立危险因素，这与本研究结果一致。脑出血血肿体积与患者致死率及神经功能障碍密切相关，血肿形成占位效应，压迫局部脑组织血管，增加对血管的牵拉效应，从而易导致急性期血肿增大[18]，故发病后尽早行头颅CT有助于临床评估患者病情及血肿变化。血肿破入脑室后，加重脑组织撕裂，局部压力发生改变，且血肿释压后，周围脑组织对血肿的压迫效应减弱，使原本已止血的出血点再次出血，从而增加再发出血的几率。高血压脑出血血肿呈分叶状或不规则状，血肿有可能处于血肿增大过程中某一时刻的形态，也可能是血肿周围出现多个卫星出血灶。Barras等[19]报道，脑出血血肿边缘不规则与患者急性期血肿增大呈明显相关，并且血肿越小，形态越趋于规则且稳定。CT血管造影(CT angiography，CTA)提示“斑点征”，其可能是由于造影剂外渗而形成独特的高密度影像。研究[10]表明，CTA“斑点征”阳性可作为预测脑出血急性期血肿增大的危险因素，但有研究[20]表示，“斑点征”也可能是豆纹动脉。本研究中患者未常规行CTA检查，故无法评估“斑点征”与血肿增大的相关性。

综上所述，发病前服用华法林、入院时GCS评分≤8分、入院时NIHSS评分>15分、首次CT血肿体积≥20 mL、血肿破入脑室、血肿为分叶状或不规则状是高血压脑出血患者急性期血肿增大的独立危险因素，可用于预测高血压脑出血患者急性期血肿再次增大的发生率，从而指导临床治疗。但本研究为回顾性研究，纳入的影响因素有限，且为单中心资料，难以控制偏倚，故后续仍需行多中心、大样本的前瞻性研究予以证实。此外，深入研究高血压脑出血急性期血肿增大的病理生理机制，从而更加精准地指导临床治疗，是未来研究的重要方向。