荷包缝合技术在早期消化道肿瘤ESD术后创面中的应用研究*

李化旭，冯 轶，何爱红，刘应欢，徐 霞，饶正伟，庹必光，牛应林

(1.遵义市播州区人民医院消化内科，贵州 遵义 563100；2.遵义医科大学附属医院消化内科，贵州 遵义 563103；3.首都医科大学附属北京友谊医院内镜中心，北京 100050)

随着消化内镜诊疗技术的发展，消化内镜微创治疗逐步在基层医院普及，尤其是内镜黏膜下剥离术(ESD)已成为许多区、县级医院治疗早期消化道肿瘤性病变的常规技术。ESD术中并发症主要是出血、穿孔、继发感染。合理的创面处理能够规避医疗风险，节约医疗资源，减轻患者经济负担，减少或预防并发症的发生。本院为早期消化道肿瘤患者采用荷包缝合技术闭合ESD术后创面取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2020年12月本院行ESD治疗的72例早期消化道肿瘤患者，根据创面处理方式分为金属夹组(36例)和荷包缝合组(36例)。纳入标准：(1)经胃镜、肠镜检查确诊为早期消化道肿瘤，需行ESD治疗，患者生命体征稳定，无ESD治疗禁忌证；(2)自愿签订ESD治疗同意书及麻醉知情同意书；(3)ESD术后创面长径大于或等于2.00 cm，宽径大于或等于1.50 cm；(4)2组手术、护理为同一医生、同一护士。排除标准：(1)严重心、肺、肝脏、肾脏疾病；(2)ESD术后创面长径小于2.00 cm，宽径小于1.50 cm；(3)ESD术后因病情需要追加外科手术。金属夹组中男22例，女14例；年龄16～91岁，平均(59.61±17.17)岁。荷包缝合组中男23例，女13例；年龄12～77岁，平均(59.00±14.27)岁。2组年龄、性别、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 金属夹组经内镜活检孔道直接使用一次性金属夹夹闭ESD创面，见图1。荷包缝合组采用金属夹联合尼龙绳荷包缝合技术闭合创面：将尼龙绳环安装至推送器，使用胶布固定手柄，预松开尼龙绳环，经内镜活检孔置入一次性金属夹送达透明帽外夹住尼龙绳回拉至透明帽外缘；保持推送器与镜身平行随内镜送达创面最远端，松开尼龙绳直至尼龙绳环完全暴露于手术视野范围内，经内镜活检孔置入金属夹，骑跨尼龙绳夹住创面边缘黏膜；以类似方法反复置入金属夹并间隔一定间距绕创面边缘置满金属夹；内镜直视下直接收拢尼龙绳后使用圈套器套住金属夹收紧并固定，同步回拉推送器塑料外鞘管及手柄，推送器收紧尼龙绳后松开圈套器并退出体外，释放尼龙绳从而闭合ESD创面。见图2。采用荷包缝合技术闭合创面时应注意：(1)塑料外鞘管回退及推送器收紧荷包时需同步协调，防止因塑料外鞘管回退过慢而推送器收紧荷包过快导致塑料外鞘管打折，推送器无法推送收紧荷包(图3A)；(2)尼龙绳环安装至推送器时使用胶布固定手柄，防止手柄滑动导致尼龙绳环从推送器脱落(图3B)；(3)圈套器套住收紧固定金属夹时才能拆除推送器手柄固定的胶布。

A.ESD创面金属夹夹闭前；B.ESD创面单纯金属夹夹闭。

A．推送器手柄未用胶布前；B.推送器手柄胶布固定后；C.金属夹经活检孔伸出透明帽外；D.金属夹伸夹住尼龙绳回拉至透明帽外缘；E.荷包缝合前ESD创面；F.金属夹骑跨尼龙绳置满ESD创面边缘；G.将倒伏的金属夹复位；H.圈套器套住收紧固定金属夹。

A.塑料外鞘管打折；B.尼龙绳从推送器上脱落。

1.2.2观察指标 观察2组成功率、耗用时间、耗材费用、住院时间、金属夹脱落情况，以及腹痛、发热、穿孔、出血等并发症发生情况。创面长径为通过ESD创面中心点到创面两侧切缘最长的轴线距离；创面短径为通过ESD创面中心到创面两侧切缘最短的轴线距离。

2 结 果

2.12组手术情况比较 2组创面长径、短径比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组操作成功率、耗材费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)。金属夹组操作时间长于荷包缝合组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术情况比较

2.22组并发症发生情况及住院时间比较 金属夹组发热、腹痛、迟发性穿孔发生率高于荷包缝合组，差异有统计学意义(P<0.05)。金属夹组中,4例迟发性穿孔患者腹痛症状轻微，腹部压痛局限、较轻，经绝对卧床休息、抗感染等治疗痊愈未中转外科手术。见表3。金属夹组住院时间为(7.25±2.47)d，长于荷包缝合组的(6.28±1.94)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组并发症发生情况比较[n(%)]

2.32组金属夹脱落情况比较 金属夹组中，2个月后复查者占55.56%(20/36)，其中47.22%(17/36)金属夹完全脱落。荷包缝合组中，2个月后复查者占66.67%(24/36)，金属夹全部脱落。2组金属夹脱落情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。电话随访未复查患者，均无症状。见表4。

表4 2组金属夹脱落情况比较(n)

3 讨 论

随着早期消化道肿瘤患者的增加，ESD术后穿孔、出血、继发感染等并发症发生率越来越高，其中ESD术后穿孔发生率为1.00%～15.60%,包括术中穿孔和迟发性穿孔[1-3]。ESD术后创面越大，创面愈合速度越慢，并发迟发性穿孔、出血等并发症发生的概率越高。ESD术后创面应用荷包缝合技术能有效达到封闭、缩小创面的效果[4]。目前，国内学者建议缝合ESD术后创面，部分学者认为可旷置创面。唐静等[5]研究发现，缝合创面可缩短患者住院时间，促进创面愈合，减少术后并发症的发生，同时患者可早期进食。凌鑫等[6]采用荷包缝合技术治疗ESD术后胃壁缺损，操作成功率为100.00%，术后未发生出血、穿孔等并发症。郭花等[7]将大网膜从大于2.5 cm穿孔处吸引入胃腔，再用金属夹联合尼龙绳荷包缝合穿孔或耙状金属夹闭合系统(OTSC)夹闭等方法固定大网膜封闭穿孔，取得了满意的治疗效果。一项关于ESD创面荷包缝合与创面旷置的临床对比研究指出，创面采用荷包缝合技术处理后具有愈合率高、术后并发症少的优势[8]。

目前，ESD术后创面缝合方法主要有OTSC夹闭、金属夹夹闭、金属夹联合尼龙绳荷包缝合。OTSC夹闭创面牢固，但费用昂贵[9]，临床上使用受到限制，尤其是在基层医院。金属夹夹闭创面时存在的问题：(1)金属夹直径、夹闭力度有限。唐静等[10]研究指出，创面直径超过30 mm时，仅借助钛夹夹闭创面很难。有研究显示，金属夹适合修补直径小于30 mm的创面，而且需使用多个金属夹从创面两端逐步向中间将创面完全闭合[11-12]。(2)不适合闭合比较大的穿孔。由于穿孔部位黏膜呈游离状态，活动范围比较大，金属夹同时夹住穿孔两侧游离的黏膜非常困难，并且金属夹的直径、夹闭力度有限，易导致操作失败及金属夹的废弃。(3)易发生并发症。创面夹闭后，金属夹之间的间距较大(一般为3～5 mm)，创面密闭性差，胃肠内容物及消化液经该间隙渗入创面、腹腔，易导致感染、穿孔的发生。同时，夹闭薄弱位置的金属夹早期极易脱落，导致创面裂开，从而引起穿孔、出血、感染等并发症的发生。夹闭深达肌层的金属夹，创面愈合后不易脱落，长期机械性刺激黏膜易导致局部炎症。(4)成本高。金属夹使用数目较多时会增加患者经济负担。本研究结果显示，采用荷包缝合技术缝合创面成功率高，术后腹痛发生率低，住院时间短，无出血、穿孔发生。其原因可能是：(1)金属夹只需骑跨尼龙绳夹住创面一侧的黏膜，可控性好；(2)金属夹之间距离5 mm以上，减少了金属夹医疗耗材的使用量；(3)尼龙绳收紧金属夹后周围的黏膜聚集紧密使得创面密闭，不留空隙，降低了创面的张力，阻止了胃肠内容物、消化液对创面的刺激及漏入腹腔，降低了出血、穿孔及感染等并发症发生概率；(4)尼龙绳对金属夹整体捆绑约束、挤压，避免了单个金属夹的早期脱落而导致的出血、穿孔。采用荷包缝合技术时应注意：(1)根据创面大小选择合适尺寸的尼龙环。(2)金属夹对称性夹闭创面两侧黏膜时，由远端到近端，金属夹分布均匀，间距合适(>5 mm)。(3)预收紧荷包缝合过程中始终保持金属夹处于直立状态，塑料外鞘管预收紧后使用圈套器将所有金属夹套住并收紧，避免荷包缝合时因尼龙绳环松弛时导致金属夹回弹卡在荷包内或外翻至腔道外，可更好闭合创面。(4)尼龙绳环安装至推送器使用胶布固定手柄，可防止手柄滑动导致尼龙绳环从推送器脱落，增加操作难度及时间。(5)荷包缝合时，塑料外鞘管回退及推送器收紧荷包时需同步协调，防止因塑料外鞘管回退过慢而推送器收紧荷包过快导致塑料打折推送器无法收紧荷包。(6)控制金属夹数量(7个以内)、金属夹骑跨尼龙绳夹住黏膜的位置(创面边缘、边缘以外正常黏膜)、夹住黏膜后金属夹的状态(直立、倒伏、与黏膜成角大小)，均不能降低金属夹倒伏或卡在荷包内的风险。金属夹数量的增加与金属夹倒伏或卡在荷包内呈一定的正相关，金属夹数量少时虽可减少倒伏或卡在荷包内风险，但缝合后残留创面间隙会增大、增多，需额外使用金属夹夹闭未闭合的间隙。荷包缝合技术仅仅使用了金属夹与尼龙绳，未使用其他额外医疗耗材，与价格昂贵的OTSC缝合器械比较，具有性价比高的优势[13-14],其在医源性穿孔中是安全、有效的[15]。

综上所述，对于早期消化道肿瘤患者采用金属夹联合尼龙绳荷包缝合技术闭合ESD术后创面，具有操作成功率高、耗材费用低、创面缝合牢固、住院时间短、并发症少等优点，值得临床推广应用。