儿科静脉留置针非计划性拔管的原因分析及预防措施

禹细阳，张雪梅，董 乐，王 蓉△

(1.南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；2.邵阳学院附属第二医院，湖南 邵阳 422000)

儿科患者年龄小，具有心智发育不成熟、活动度大、外周静脉细小等特点[1]。静脉留置针穿刺便捷、治疗时间短，可有效减少患儿痛苦、避免血管受损[2]，是儿科常用的护理操作技术。非计划性拔管是指导管意外脱落或患者未经医护人员同意自行拔除导管，也包括医护人员操作失误所致拔管，根据拔管原因分为故意拔管和意外拔管[3]。调查结果显示，儿科静脉留置针的非计划性拔管比率为52.25%，尤其以1～5岁幼儿多发。因此，儿科静脉留置针的非计划性拔管是儿科护理中急需解决的问题。本研究调查静脉留置针非计划性拔管情况，旨在通过分析静脉留置针非计划性拔管的原因，提出预防措施，从而降低非计划性拔管率，预防并发症，保证患儿安全，提高护理质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年6-9月某2所三甲医院普通儿科静脉留置针患儿888例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄1～5岁；(2)根据患儿病情需要使用静脉留置针[4]；(3)家属、患儿无严重的视力、听力障碍及沟通困难；(4)患儿监护人同意自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：(1)已发生静脉留置针意外脱落、将导管自行拔除；(2)已发生静脉留置针并发症；(3)未达到疗程自行要求出院，需要转科治疗或经抢救无效死亡。

1.2方法

1.2.1调查工具 调查工具包括：(1)《儿科静脉留置针非计划性拔管一般情况登记表》：根据查阅文献自行设计，包括患儿基本信息、家属基本信息、管道情况、拔管时患儿情况、非计划性拔管记录等资料。(2)《儿科静脉留置针并发症观察记录单》：根据陶莉莉[5]《手术室外周静脉留置针并发症观察记录单》进行修订，包括患病种类、穿刺部位、敷贴状态、住院时间、是否出现并发症等留置针相关情况。选取8名专家进行专家评议。专家来自3所三甲医院的儿科临床护理领域、护理管理领域、护理教育领域及临床医学领域。纳入标准：(1)在三甲医院工作10年以上；(2)副高及以上技术职称；(3)对非计划性拔管或儿科常见疾病的治疗与护理有相关经验；(4)自愿参与本研究。经过专家意见讨论，在留置针使用情况记录单中删除了导管破损和皮下血肿，增加了其他情况(如敷贴过敏、静脉血栓等)及渗出和外渗的评估分级。

1.2.2预试验 选取15例患儿进行静脉留置针非计划性拔管调查，在调查过程中患儿家属提出《儿科静脉留置针非计划性拔管一般情况登记表》中第11项日常娱乐方式与调查目的无关，予以删除，增加了预防静脉留置针非计划性拔管的知识来源。

1.2.3资料收集 对所有调查人员进行统一培训，使其掌握问卷内容、注意事项等。使用问卷星发放与收集资料，剔除无效问卷，双人录入数据。本研究与所有参与调查的患儿监护人签署知情同意书。

1.3统计学处理 采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验；拔管次数的影响因素采用多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1调查结果及相关情况比较 共发放问卷902份，回收问卷902份，回收率为100.0%，其中有效问卷888份，有效率为98.45%。患儿年龄1～5岁，平均(3.02±0.98)岁，其中男566例，女322例。非计划性拔管464例(52.25%)，留置时间超过96 h，其中拔管1次268例(57.76%)，拔管2次126例(27.16%)，拔管3次52例(11.21%)，拔管3次以上18例(3.88%)；出院或死亡等原因按计划进行拔管424例(47.75%)。留置时间最短为0.2 d，最长为4 d，平均(1.686±0.891)d。主要拔管原因：渗血渗液278例(59.91%)，自行拔管76例(16.38%)，其他情况54例(如敷贴过敏、静脉血栓等，占11.64%)。拔管患儿在不同拔管发生班次、是否宣教方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 静脉留置针非计划性拔管相关情况比较(n=464)

续表1 静脉留置针非计划性拔管相关情况比较(n=464)

2.2拔管次数影响因素分析 以拔管次数为因变量，患儿舒适度、拔管发生班次、是否宣教等为自变量进行多元线性回归分析。拔管发生班次、是否宣教及患儿舒适度是拔管次数的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 拔管次数影响因素分析

3 讨 论

3.1儿科静脉留置针非计划性拔管现状 本研究结果显示，儿科静脉留置针非计划性拔管发生率达52.25%，高于郑立华[6](22.86%)和刘庆兰等[7](37.5%)的研究，该调查对象分别为1～12岁与6个月至9岁患儿，而本研究静脉留置针非计划性拔管对象主要为1～5岁患儿，说明年龄较小患儿非计划性拔管发生率高。导致非计划性拔管的最主要原因为渗血渗液(59.91%)、自行拔管(16.38%)及敷贴过敏、静脉血栓等其他情况(11.64%)。护理人员在巡视病房时，要重点关注年龄较小患儿，提早发现、及时预防静脉留置针导致的周围渗血渗液、敷贴过敏等并发症。对于年龄小、有自行拔管风险的患儿应加强监护和约束。可先向患儿家属解释约束的目的和做法，在征得家属同意的基础上对有静脉留置针的肢体使用约束带、约束手套进行保护。此外，护理人员还应加强巡视，保持皮肤清洁干燥，根据需要及时更换留置针敷贴。如患者敷贴过敏，则需采用低致敏性、透气良好的敷贴，保持皮肤清洁干燥，妥善固定。如果留置部位出现红肿或冲管时有疼痛感，应考虑敷贴过敏或静脉血栓，需及时拔除留置针，压迫止血后继续观察，出现任何异常情况都应及时拔针并予以对症处理[8]。

3.2儿科静脉留置针非计划性拔管原因分析及预防措施 多元线性回归分析显示，拔管发生班次及是否进行宣教是影响拔管次数的重要因素。儿科静脉留置针非计划性拔管与班次紧密相关。静脉留置针非计划性拔管主要发生在白班，与陈霞[9]的研究结果不一致。由于白班治疗操作多、护理工作繁忙，护理人员对静脉留置针关注不够所致。因夜间治疗减少，患儿入睡后活动度降低可导致晚夜班静脉留置针非计划性拔管发生率降低。部分患儿可能由于夜间入睡后出汗多刺激皮肤、约束不到位等原因感觉不适而将留置针拔除，而家属也处于熟睡状态未能及时发现，从而导致出血、穿刺点感染等危险情况。提示护理人员应特别注意观察白班患儿留置针状况，加强巡视，严格交接班制度，及时解决可能引起非计划性拔管的因素。患儿和家属缺少健康教育会导致非计划性拔管发生率偏高，与梁新[10]的研究结果一致。说明对患儿家属进行健康宣教能有效降低非计划性拔管率。因此，护理人员应加强对患儿及家属的健康宣教，详细介绍留置针的使用方法、优点、注意事项及管道脱落时的应对措施。尤其要告诉家属，加强对患儿的监护、避免洗澡或洗手时敷贴进水、避免睡觉时被子盖的太厚因热导致出汗、留置关节处尽量减少弯曲。

本研究结果显示，年龄越小，静脉留置针非计划性拔管发生率越高，与马惠芳[11]研究结果一致，因此要重点关注年龄较小患儿。在拔管过程中可能伴随着敷贴卷边、潮湿，留置部位出现分泌物等问题。护理人员应严格交接班，在输液前、中、后应观察留置针敷贴有无积气、积液，敷贴是否完好，固定是否妥当。另外，因为幼儿皮肤娇嫩，留置针部位出现汗液、分泌物、渗血、渗液会不断刺激皮肤，甚至使患儿产生疼痛等导致舒适度下降，因此护理人员也应关注患儿的舒适度。

综上所述，预防静脉留置针非计划性拔管已成为临床护理的重要内容[12]。加强白班对于患儿的观察巡视及对年龄较小患儿的静脉留置针管理，强化对患儿和家属的健康教育，提高患儿家属与医务人员的配合程度是降低非计划性拔管发生率的重要举措，这需要医院、患儿及家属等诸多方面的共同努力。