护士实践《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》的现况调查与分析

方 培，陈黎明，黄夏薇，冯 霞，吴育红△

(1.杭州师范大学医学部，浙江 杭州 311121；2.浙江大学医学院附属第一医院护理部，浙江 杭州 310003；3.浙江大学医学院附属第一医院消化内科，浙江 杭州 310003；4.浙江省人民医院肝胆胰外科/微创外科，浙江 杭州 310014)

鼻胃管喂养又称鼻饲，是指导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注食物、水分和药物的方法[1]，是临床最常见的短期肠内营养方法。鼻胃管喂养具有安全、经济、侵入性小等优点，但会产生腹泻、恶心呕吐、反流、误吸和代谢异常等并发症[2]。护士作为鼻饲操作的实施者，在合理喂养、监测喂养耐受性和并发症及保证患者医疗安全中扮演着重要角色。有研究显示，遵守基于证据的标准化指南不仅可以改善肠内营养患者的营养摄入，还可降低鼻饲相关并发症的发生率[3-4]。胡延秋等[5]按照循证护理实践方法论构建了基于证据的《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》(以下简称《指南》)，经验证，该《指南》在国内临床情景下应用具有一定有效性、可行性[6]。然而国内外研究显示，护士在实践鼻饲护理循证指南时存在诸多障碍因素，对推荐意见或标准的依从性不高，较难实现证据向实践的有效转化，鼻饲护理临床实践现状与循证指南存在一定差距[7-8]。本研究旨在通过对临床护士进行问卷调查，了解护士实践《指南》的情况，为鼻饲护理的安全管理及医院管理者制定相关培训内容提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2019年7月便利抽取浙江省9个地级市中的25所三级医院及7所二级医院的435名临床护士作为调查对象。纳入标准：在有鼻饲操作的相关科室工作且取得护士执业资格证书的在岗护士；护士知情同意，自愿参与本研究。排除标准：外院进修护士、规范化培训护士和实习护士。

1.2方法

1.2.1调查工具 通过文献查阅和课题小组讨论，参考基于证据的《指南》自行设计结构式调查问卷并由浙江省医学会肠外肠内营养学分会6名护理专家审阅修改而成。问卷表面效度良好，小样本预试验调查结果显示，问卷Cronbach′s α系数为0.733。问卷包括2个部分，第1部分为护士一般资料，包括年龄、工作年限、职称、学历、医院级别、科室类别等，第2部分为护士实践《指南》现况调查，包括胃管置管、鼻饲喂养和并发症监测与管理3个维度，共22个条目，内容涉及胃管的选择与固定、确认胃管位置、保持胃管通畅、合理喂养等。所有条目均为单选题，选对得1分，选错或不知道计0分，总分为22分。以平均分与满分的百分比作为平均得分率，平均得分率小于或等于60%时认为实践《指南》情况欠佳。

1.2.2资料收集 采用电子问卷的调查方式，通过研究团队-各医院护理部主任-鼻饲护理相关科室护士，逐级发放问卷链接。问卷采用统一指导语说明调查目的、意义及填写方法，护士独立填写并提交问卷。共收到问卷465份，有效问卷435份，有效回收率为93.5%。

2 结 果

2.1不同人口学特征护士实践《指南》得分情况比较 不同职称、不同工作年限、不同医院等级、不同科室及是否参加过鼻饲护理培训的护士得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同人口学特征护士实践《指南》得分情况比较(n=435)

2.2护士实践《指南》得分情况 435名临床护士实践《指南》总得分为(12.94±2.72)分，平均得分率为58.82%，实践《指南》总体水平欠佳。胃管置管维度、鼻饲喂养维度和并发症监测与管理维度平均得分率分别为62.86%、61.67%和53.89%。见表2。执行率为前5位和后5位条目见表3。

表2 护士实践《指南》得分情况

表3 执行率前5位和后5位条目(n=435)

2.3护士实践《指南》得分影响因素分析 以护士实践《指南》总得分为因变量，科室、是否参考过培训等作为自变量进行多元线性回归分析。职称：护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师及以上=4；工作年限(年)：<5=1，5～<10=2，10～<20=3，≥20=4；医院等级：三级=1，二级=2；所在科室：ICU=1，内科=2，外科=3，其他=4；是否参加过鼻饲护理培训：是=1，否=2。所在科室和是否参加过鼻饲护理培训是实践《指南》得分的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 护士实践《指南》得分影响因素分析

3 讨 论

3.1开展针对非ICU护士的鼻饲护理培训，提高鼻饲行为与循证指南的一致性 本研究结果显示，护士实践《指南》总得分为(12.94±2.72)分，与满分22分相比，属于较差水平。3个维度中，并发症监测与管理维度得分最低，对于“抽出咖啡色胃残留液时所采取的护理措施”条目，只有37.7%的护士采取的措施符合《指南》标准，其余护士则会在报告医生后暂停喂养。杨建华等[9]研究表明，护士对肠内营养指南中腹泻处理的相关知识认知不高，XU等[10]对厦门市560名临床护士成人鼻饲喂养实践的多中心调查显示，大多数护士在患者发生腹泻时会立即停止喂养。预防胃内容物误吸是实施肠内营养患者的护理重点，鼻饲时保持床头抬高角度为30°～45°是预防误吸的重要措施之一，在《指南》中是强烈推荐的高级别证据。但在牛蓓蓓等[11]调查中，仅有1/4的床头抬高角度达到了30°～45°，本研究中也只有22.8%的护士表示所在科室在鼻饲患者床头悬置“防误吸标志图”。上述研究结果表明，护士对肠内喂养过程中出现的上消化道出血、腹泻及误吸等并发症方面的理论知识掌握较为薄弱，操作中存在不规范现象。多元线性回归分析显示，ICU护士和参加过鼻饲护理培训的护士实践《指南》情况较好，可能与ICU护士综合素质较高，受培训机会较多有关。ICU患者大多为意识不清或昏迷等危重患者，常需肠内喂养作为主要的营养供应，为满足危重患者护理需要，ICU护士通常需具备较高水平的理论知识和专业技术。研究显示，ICU专科护士培训后危重患者基础护理能力得到了显著提升[12]。其他研究也表明，经过培训，护士肠内营养知识、态度及行为水平明显提高[13-14]。因此，建议护理管理者建立鼻饲护理培训体系，重点针对非ICU护士及未参加过鼻饲护理培训的护士，强化学习《指南》中执行率较低的项目，提高护理人员实践《指南》的执行力，缩小鼻饲临床实施与《指南》的差距。

3.2我国护理学教材中鼻饲部分知识点与《指南》推荐意见存在差异 循证实践有助于提高护理质量和患者安全，利于护士做出最佳的临床决策。关于鼻胃管位置的判断方法一直是鼻饲护理领域研究的热点。教科书中的听诊气过水声、气泡试验及抽取胃液的方法由于准确度较低已不推荐使用，但临床中大多数护士仍然采用这三种方法进行鼻胃管位置判断[10,15-17]。本次调查中，61.1%的护士采用传统方法，仅38.9%的护士使用的是《指南》或其他研究推荐的pH试纸或X线检测法，39.5%的护士表示置入胃管后，所在医院在首次喂养或给药前会进行X线检查。说明目前临床对于X线检查这一判断鼻胃管位置的“金标准”实践程度仍不高，提示相关部门需制定措施推动高质量循证医学证据的临床应用。《指南》中“分次喂养患者的单次喂养量”条目的推荐意见是不超过400 mL，但93.1%的护士选择的是不超过200 mL,推测可能与各版教材均在鼻饲操作的要点与说明部分强调“每次鼻饲量不超过200 mL，间隔时间大于2 h”有关。关于昏迷患者鼻饲时的体位，教材所述的是“去枕平卧位，头后仰，利于昏迷患者胃管插入”。然而ZHAO等[18]进行的一项随机对照试验发现，侧卧位或进一步倾斜身体至俯卧位20°～30°时，昏迷患者鼻胃管的首次插入成功率和总成功率均高于采取平卧位的对照组，且插管时间较短，并发症发生率也较低。护理学科发展日新月异，教材中鼻饲部分内容与《指南》推荐意见或最新循证医学证据存在差异，护士仅依靠教材知识为患者提供护理，会带来诸多安全隐患，医院应制定相应政策，鼓励护士利用多种形式的学习机会，如专家授课、外出学习和进修等补充和积累鼻饲护理知识，规范鼻饲护理行为，提高鼻饲安全性。

3.3需更多研究整合高级别循证证据以更新《指南》 正确放置鼻胃管是肠内喂养的重要安全要求。在“鼻胃管插入长度测量方法”条目中，84.4%的护士选择的是《指南》推荐的“鼻尖-耳垂-剑突(NEX)或前额发际-剑突(FX)”法。XU等[10]调查显示，36.2%的护士使用NEX法，79.5%的护士选择FX法来确定鼻胃管内部长度。但值得注意的是，此推荐意见虽为《指南》强烈推荐项目，但证据等级为低级。SANTOS等[19]认为，NEX法很有可能导致胃管位置不正确，不是一种安全的方法，不应再在临床实践中使用，推荐使用成人头部平放在床上时鼻尖到脐部的距离并结合性别、体重(GWNUF)，即29.38+4.53×性别+0.34×头部平放在床上从鼻子到脐部的距离-0.06×体重(男性=1，女性=0)，作为成人插入鼻胃管前测量其长度的最佳方法。TORSY等[20]进行的一项随机对照实验表明，NEX法和NEX矫正公式，即(NEX×0.386 96)+30.37，都不能可靠地确定鼻胃管的插入长度，可能会增加反流和误吸的风险。FAN等[21]认为剑突-耳垂-鼻尖(XEN)+10 cm为鼻胃管内长度的最佳估计值，而TAYLOR等[22]的最新研究则报告XEN+ 10 cm的方法可以减少但不能消除胃管置管错误的风险并表示全部的外部测量估计方法都是不安全的，建议使用引导式鼻胃管放置方法。鼻胃管插入长度的测量方法虽未有定论，但研究者们一致认为，使用人体外部解剖标志来估计胃管置入长度的方法需结合X射线结果来确定胃管尖端位置，并建议通过大样本的随机对照试验来进一步研究确定鼻胃管置入长度最安全、有效的方法。指南推荐意见并不是固定不变的，未来有待更多研究者根据最新医学证据完善和更新现有指南，同时也需结合我国人民身体解剖特征研制本土化实践指南。

综上所述，临床护士实践《指南》水平有待提高，护士实践《指南》的主要影响因素为所在科室及是否参加过鼻饲护理培训，医院应根据不同护士特征进行鼻饲护理知识与技能培训，落实与推广《指南》推荐项目。此外，对目前《指南》中的推荐意见应采取科学态度，建议通过更多高质量研究将最佳证据及时引入护理学教材或临床实践中，提高临床护士鼻胃管喂养实践水平。