湖北省1例经皮左心室造影+室壁瘤Heartech封堵术的围手术期护理报道

何艳丽，张 琦

(武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430022)

室壁瘤又称室壁膨胀瘤，是急性心肌梗死的一种严重并发症，好发于左心室心尖部，少数发生于下后壁近心底部，发生率为10%～35%[1]。当室壁瘤面积较小时，患者可无症状和体征，但对于面积较大者会反复发生恶性心律失常、顽固性充血性心力衰竭、左心室附壁血栓、心脏破裂等危及患者生命的并发症，其病死率是无室壁瘤患者的7倍多[2]。外科心室重建手术通过开胸手术封闭室壁瘤，早期结果显示前景良好，但创伤大，效果不够理想，该技术一直存在着争议[3-4]。2020年9月，本院心内科成功完成湖北省内首例经皮左心室造影+室壁瘤Heartech封堵术，现将护理报道如下。

1 临床资料

患者，男，年龄50岁，主诉：胸痛2年余，于2018年1月早晨7:00干体力活时突发胸闷，伴气促、全身大汗，后送至外院，诊断“急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ级”，行急诊经皮冠状动脉介入治疗术时出现心室颤动，行心肺复苏术，并于前降支植入支架1枚，术后遵嘱服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、美托洛尔、呋塞米、螺内酯，患者间断出现活动时(如快步走、上3层楼时)气短，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，偶有双下肢水肿。于2018年4月本院门诊复查心电图示：窦性心律，高侧壁异常Q波，心前区导联r波递增不良，ST-T改变。心脏彩色多普勒超声示：左心扩大，左心室节段性室壁运动异常，左心室心尖部室壁瘤并多发血栓形成，左心室收缩功能降低(左心室射血分数34%)。请本院介入专家阅片后建议药物治疗，后给予华法林抗凝。2018年12月本院复查心脏彩色多普勒超声未见血栓，后停用华法林。患者定期在本院门诊复诊调整用药，未诉胸闷、胸痛、心慌、气短、乏力等症状。为进一步处理室壁瘤，2020年9月22日以“冠心病陈旧性心肌梗死，室壁瘤，高血压2级，高尿酸血症”收入本院。入院后查N末端B型利钠肽前体190.1 pg/mL，电解质、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、血常规均未见明显异常。入院后给予抗血小板(拜阿司匹林)、调脂稳定斑块(立普妥)、抑制心肌重构(诺欣妥)、营养心肌(辅酶Q10)及对症支持等治疗。2020年9月24日患者局部麻醉下成功行左心室造影+经皮左心室室壁瘤封堵术，手术经过：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，经皮行右桡动脉穿刺置鞘，应用微穿刺针行右侧股动脉穿刺，置入8F鞘管，并用2把ProGlide血管缝合器预缝合；由右桡动脉置入pigtail导管至左心室，行左心室造影检查，测量确定选取PVR-85s Heartech左心室隔离装置；由右侧股动脉置入pigtail导管至左心室，并置入0.035英寸Super Stiff导丝，交换16F鞘管，并成功置入输送系统至左心室，置入PVR-85s Heartech左心室封堵系统，造影定位下释放，复查造影显示室壁瘤隔离效果良好，左心室封堵器系统植入成功，遂成功撤出系统；保留桡动脉鞘，股动脉缝合器完成右股动脉创口缝合，降主动脉造影显示股动脉无渗血，并加压包扎止血。术后安全返回病房，右股动脉局部加压包扎，伤口无渗血，术肢制动6 h，伤口加压包扎24 h。术后给予低分子肝素、华法林抗凝治疗，2020年9月26日查国际标准化比值(INR)1.06,9月27日查INR 1.19，9月28日查INR 1.56，尚未达标，患者未诉不适，伤口愈合良好，于9月28日出院，嘱出院后继续监测INR，根据INR调整华法林用药剂量。

2 护 理

2.1术前护理

2.1.1术前评估

2.1.1.1一般资料 重点了解患者冠心病危险因素。收集性别、年龄、营养状态、既往病史、过敏史、生活方式、外周血管状态(评价动脉硬化程度、是否存在下肢静脉曲张)、既往介入治疗及外科治疗、出血/血栓病史(消化道及皮肤黏膜自发出血、脑卒中、静脉血栓栓塞等)。

2.1.1.2辅助检查 心电图检查:术前了解患者心电图特点，评价心肌缺血范围。超声心动图检查：主要了解左心室舒张末直径及射血分数、室壁瘤大小，评价室壁运动情况和心功能。X线胸透检查:了解主动脉宽度、双肺瘀血情况，评价心肺功能。血常规检查：评价药物对血小板影响，了解术前基础血红蛋白水平。生物化学检查：了解术前基础状态。

2.1.1.3并发症风险评估 穿刺相关(假性动脉瘤、动静脉瘘)：评估股动脉搏动、局部杂音、既往穿刺经历。心功能相关(心力衰竭)：冠心病并发室壁瘤患者的心脏收缩时，室壁瘤向外扩张，使心脏的血液不能排除导致左心室功能受到不同程度的损害，因此术前护士需严密观察患者，警惕心力衰竭发生和心力衰竭的非典型症状如疲乏、无力、轻度咳嗽、意识障碍等，并做心律动态趋势曲线图加以分析，加强巡视，重视患者主诉。出血相关(穿刺处血肿、鞘管周围渗血和血肿、外周血管血肿、腹膜后血肿、消化道出血、脑出血)：经股动脉途径穿刺、术中使用多血管途径(2种以上血管穿刺)、术中肝素用量为引发出血相关并发症的主要危险因素。

2.1.1.4术前宣教 在了解患者基本情况的基础上，了解患者术前常规抗血小板药物服用情况，讲解术前准备内容及重要性、治疗过程及患者配合事项、取得家属和患者的理解与合作。

2.1.2备皮 备皮范围为双上肢及脐以下、膝以上所有皮肤上的毛发，并嘱患者术前晚清洁腹股沟区域皮肤。

2.1.3心理护理 护士为患者详细讲解心肌梗死及室壁瘤的疾病知识及关联性，强调治疗疾病的时效性，关注患者的情绪，通过沟通和音乐放松疗法等方式帮助疏导患者的不良情绪，保证患者情绪稳定，积极配合治疗护理。

2.1.4其他护理 加强用药观察，按时按量发药到口，监测药物不良反应；每班交接记录患者皮肤黏膜有无出血、心率、心律、血压、血氧饱和度等情况，关注肝肾功能相关检查指标；指导患者进食低盐、低脂、易消化的食物，保持大便通畅，避免情绪激动等。

2.2术后护理

2.2.1术后评估 评估有无头晕、乏力、胸闷憋气、打哈欠、视物模糊、出冷汗、心率慢和(或)血压低等血管迷走神经性晕厥反应。

2.2.2术后观察

2.2.2.1生命体征 持续心电、血压、血氧饱和度监测，安置患者，发现心律失常，及时汇报医生。记录生命体征、穿刺部位及局部情况。术后1 h内每15分钟1次，2 h内每30分钟1次，以后每1小时1次巡视并记录，术后24 h内记录出入量，常规做十二导联心电图。维持血压，如出现血压进行性下降或收缩压高于150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)持续1 h不降低，应通知医生处理。

2.2.2.2伤口护理 沙袋压迫8～10 h去除，期间随时观察伤口有无渗血及足背动脉搏动等情侣；密切观察穿刺部位情况，有无术肢肿胀、出血、血肿、足背动脉搏动情况，嘱患者在2 h内勿抬头，勿用力咳嗽，以免增加腹压引起出血。

2.2.2.3对症护理 护士了解术中操作过程，治疗结果，主要用药，术者医嘱；询问患者主诉，如有胸痛发作，及时通知医生处理；术后维持静脉通路通畅，持续补液，并嘱患者适量饮水、进食，4 h内尿量达800 mL，以利于造影剂的排出；术后复查血常规，监测血红蛋白浓度变化，如下降超过2 g/dL，应查找失血原因，尽快纠正；根据医嘱使用抗栓药物并监测部分凝血活酶时间和INR。

2.2.3健康宣教 患者对疾病知识了解途径较少，自我管理能力也较差。护士将健康宣教的内容融入与患者的日常交流沟通过程中，帮助其养成良好的生活习惯，提高院外患者的自我照护能力；患者术后饮食应清淡、易消化食物，忌油腻和易引起腹胀的食物。室壁瘤封堵术后患者需口服华法林至少1年，护士发放华法林宣教手册，指导患者及家属共同学习用药注意事项和观察要点，强调每日观察皮肤黏膜及大小便颜色等。出院前1 d，护士为患者制作个性化宣教处方，注明随访时间及复查项目等，备注医院随访电话号码和线上、线下挂号方式，嘱患者及家属如有不适及时联系随诊。出院后第1个月每周检验1次凝血功能，之后每月检验1次，后遵医嘱酌情递减至每2～3个月检验1次，维持INR在2～3[5]。

总之，医学在不断发展，室壁瘤的治疗方式也在不断更新。外科的治疗方法多样化，如心脏移植、左心室重建、心肌细胞再生、外部支持和再同步化治疗等[6]，通过降低室壁应力延缓或者逆转心室重塑、心室扩张的进程[7-8]。新的治疗措施相对于经典的外科手术降低了对患者的创伤，为身体基础情况较差的患者提供了更加安全的治疗手段[9]。经皮左心室室壁瘤封堵术，在国内仍属于新技术，但治疗效果较好[10]。本院此例手术为湖北省首例经皮左心室造影+左心室室壁瘤封堵术，护理重点为术前评估和患者心理疏导；术后严密观察生命体征、伤口情况等，做好并发症的预防和护理。围手术期护理过程中加强抗凝药物管理和健康宣教，保证治疗的有效性。