两种推拿手法治疗非肿块型肌性斜颈疗效比较

方 芳，曹宝龙，孙安达，张晓磊

(1.安徽中医药大学第一附属医院小儿推拿科，安徽 合肥 230031，2.南京儿童医院康复科，江苏 南京 210008)

先天性肌性斜颈是小儿先天性骨骼肌肉系统常发疾病，可分为肿块型和非肿块型。小儿推拿是对先天性肌性斜颈患儿早期进行持续保守治疗的首选方法。目前，临床对肿块型治疗方法众多，但对非肿块型报道甚少，笔者通过揉推“颈部五线”联合抻颈肌、轻点体穴治疗非肿块型先天性肌性斜颈，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参考《推拿学》中标准：患侧胸锁乳突肌无肿块，彩色超声检查阴性，但局部可触及肌肉紧张、挛缩，伴患侧周围肌群薄弱或萎缩，患儿患侧颈部主动、被动旋转、侧屈等功能均受限。

1.2 纳入标准 ①所有患儿均经二维彩色超声检查显示无明显肿块，且符合上述诊断标准者；②患儿斜颈症状持续存在超过1个月以上无改善者；③患儿年龄不超过2周岁；④患儿未同时接受其他治疗方案者。

1.3 排除标准 ①骨性、眼性疾病引起的斜颈，其他继发性斜颈；②有小儿推拿禁忌证的患儿。

1.4 研究对象 选取2019年3月至2020年10月就诊于安徽中医药大学第一附属医院小儿推拿科并确诊为非肿块型先天性肌性斜颈患儿，依据随机数字表法分为治疗组36例、对照组35例。其中治疗组男13例，女23例；就诊年龄(7.03±3.65)个月；向左斜颈17例，向右斜颈19例；治疗前患侧旋转角度(56.86±3.50)°，健侧侧屈角度(51.64±3.49)°，颈部歪斜角度(32.75±7.75)°。对照组男16例，女19例；就诊年龄(6.26±3.83)个月；向左斜颈11例，向右斜颈24例；治疗前患侧旋转角度(55.97±3.97)°，健侧侧屈角度(50.17±3.53)°，颈部歪斜角度(33.91±6.78)°。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义(性别

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677，

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411；就诊年龄：

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869，

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388；斜颈方向：

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853，

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173；治疗前患侧旋转角度：

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002，

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320；治疗前健侧侧屈角度：

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762，

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082；治疗前颈部歪斜角度：

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673，

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503)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 参考《小儿推拿学》采用捻揉、弹拨、旋转、抻法、拔伸五法。①捻揉：拇、食指指腹相对捏住胸锁乳突肌，捻揉8～10 min。②弹拨：一手捏住胸锁乳突肌向前、向后推拨之，5遍。③旋转：一手托下颏，一手托后枕部，协调使患儿头偏向健侧且下颌旋向患侧，至极限位，20次。④抻法：一手扶患侧肩部，一手置患侧头部，同时向相反方向扳动，使颈部最大限度倾向健侧，20次。⑤拔伸：两腿固定患儿骨盆，一手置于下颌，一手扶后枕部，两手用力向上拔伸，10次。手法操作每次约20 min，每日1次，每周5次，1周为1个疗程。

2.1.2 治疗组 在课题组前期研究基础上，采用揉推“颈部五线”联合抻颈肌、轻点体穴的推拿手法。以患侧胸锁乳突肌、斜方肌上束支为重点操作部位，施以揉推“颈部五线”法，增加抻法(包括旋转与牵伸)的时间，加轻点身柱、阳陵泉、血海、脾俞等体穴。患儿取仰卧位或坐位，后枕部偏向患侧，下颌偏向健侧，以充分暴露患侧胸锁乳突肌，术者位于患侧斜后方45°。①揉法。食指、中指、无名指并拢，揉患侧胸锁乳突肌4 min；揉斜方肌上束支约4 min。②推法。推患侧“颈部五线”：“颈中线”风府至大椎，10遍；“颈侧1线”天柱至大杼，10遍；“颈侧2线”风池至肩井，10遍；“颈前1线”桥弓穴，20遍；“颈前2线”人迎至气舍，10遍。③抻法，包括旋转与牵伸。旋转：家长固定患儿肩膀与冠状面平行，术者一手扶患儿后枕部，另一手托住患儿健侧下颌，将患儿颌面部沿水平面以垂直轴为轴心平行旋转至患侧，至最大角度时停留10～20 s后松开，待患儿头部回位，再旋转。反复20次。牵伸：家长固定患儿肩膀与冠状面平行，术者一手扶患侧肩膀，另一手五指张开置于患儿头顶部，将患儿头部沿冠状面侧屈至健侧肩膀，牵伸至最大侧屈角度时停留10～20 s后松开，待患儿头部回位，再侧屈。反复20次。④点法。轻点身柱、阳陵泉、血海、脾俞各1 min。手法操作每次约25 min，每日1次，每周5次，1周为1个疗程。

2.2 评定方法 在治疗前，治疗3、6周后评定患儿颈部歪斜角度；在治疗前，治疗3、6周后评定患儿颈部被动关节活动度。体位：助手扶坐患儿，固定其肩胛骨及骨盆，保持患儿端坐，躯干处于正中位，无胸腰椎代偿侧屈。

2.2.1 颈部歪斜角度 患儿目视正前方，颈部自然放松。测量方法：关节角度尺轴心与患儿天突穴重合，固定轴与前胸部任脉重合，移动轴与患儿下颌中点与鼻尖之连线重合，记录角度尺显示的角度。

2.2.2 颈部被动关节活动度 包括颈部健侧侧屈角度(≤70°)和患侧旋转角度(≤90°)。①侧屈角度：关节角度尺的轴心与患儿大椎穴重合，固定轴与上背部督脉重合，移动轴以风府为标志与后头部督脉重合。助手将患儿颈部沿其冠状面被动侧屈至最大角度时，记录角度尺显示的角度。②旋转角度：关节角度尺的轴心与患儿百会穴重合，固定轴与两侧肩峰连线垂直，移动轴与头顶部督脉重合。助手将患儿颈部沿水平面以垂直轴为轴心旋转运动至最大角度时，记录角度尺显示的角度。

2.3 疗效判定标准 参考《上海市中医病证诊疗常规》制定疗效判定标准。①治愈：患侧胸锁乳突肌柔软，患者头颈可向两侧自由旋转，且活动幅度对称，头部可长时间保持正中位，歪斜等畸形消失。②好转：患侧胸锁乳突肌紧张、挛缩程度明显减轻，患者头颈可向两侧自由旋转，活动幅度基本正常，能基本保持正中位，但颈部歪斜角度习惯处于轻度斜颈位(<10°)，或斜颈症状(颈部歪斜角度)较治疗前明显改善者(≥50°)。③无效：患侧胸锁乳突肌触诊仍紧张、挛缩，患者头颈不能保持正中位，或近期疗效尚可，远期复发。

3 结果

3.1 两组治疗前后颈部被动关节活动度比较 与治疗前比较，两组治疗3、6周后患侧旋转角度和健侧侧屈角度均显著增加(

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05)，且治疗组患侧旋转角度和健侧侧屈角度均显著大于对照组(

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05)。见表1。

表1 两组治疗前后患侧旋转角度和健侧侧屈角度比较

3.2 两组治疗前后颈部歪斜角度比较 与治疗前比较，两组治疗3、6周后颈部歪斜角度均显著减小(

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.

05)，且治疗组颈部歪斜角度显著小于对照组(

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05)。见表2。

表2 两组治疗前后颈部歪斜角度比较

3.3 两组临床疗效比较 两组临床疗效比较，差异有统计学意义(

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.

05)，治疗组临床疗效明显优于对照组。见表3。

表3 两组临床疗效比较

4 讨论

先天性肌性斜颈属中医“筋缩”范畴，无包块属虚证，总因气血亏虚。明代万全言：“小儿脾常不足”，脾为后天之本，主肌肉，其功能不足则气血生化乏源，不能充盈濡养肌肉筋脉，发为“筋缩”。症见患儿虽无肿块但颈部歪斜；局部肌肉萎缩，伴颈部活动度改变(患侧旋转及健侧侧屈功能受限)；久之累及周围肌群发育障碍(可有患侧脸小、眼小、耳低垂、斜方肌上束支肌肉薄弱、后侧颈纹不对称)等。本研究将诸手法操作以君、臣、佐、使配伍应用，主次分明，共奏补气、温阳、活血、舒筋、正畸之效。

(1)揉推“颈部五线”法为君。《厘正按摩要术·揉法》曰：“揉以和之。……可以和气血，可以活筋络……。”揉法本以温通为主，作用于局部肌肉组织，可加强其血液循环与营养，改善患处肌肉萎缩症状。“颈部五线”均位于病变局部，推之近治效宏；操作时应沿向心方向直推，弱力柔和，有补益、濡养之功。且“颈中线”属督脉，“颈侧1线”属足太阳膀胱经，“颈侧2线”属足少阳胆经；“颈前2线”属足阳明胃经。督脉统领全身阳气，太阳经多血，少阳经多气，阳明经多气多血，诸线合推之，可强壮肌肉筋骨。揉、推法操作均应轻柔，时间稍长，总计约12 min。

(2)增加抻法(包括旋转与牵伸)时间为臣。沈国权提出：先天性肌性斜颈治疗首要解决“筋急”状态，牵伸治疗可提高被牵伸部位及其周围组织弹性，降低肌肉紧张度，改善或恢复关节正常活动范围。而牵伸达到效果的重要因素为方向、次数和时间。本研究中抻法应用次数较多，并增加作用时间，可改善患侧肌肉柔韧性，助其弹性恢复；又增强其伸展性，使其长度增加，最终达到双侧胸锁乳突肌及斜方肌上束支功能一致，改善斜颈症状。抻法操作应柔和，忌粗暴，幅度由小渐大，时间由短渐长，以患儿耐受为度，时间总计约8 min。

(3)轻点身柱、阳陵泉、血海、脾俞等穴为佐使。点法属“指针法”范畴，以力度轻、时间稍长为补，适用于虚证。身柱属督脉，局部刺激可使其血流灌注量大，产生的效应物质作用明显，可补气壮阳。阳陵泉为“筋会”，凡筋伤病不论轻重缓急均可取用本穴。血海属足太阴脾经，点之可健脾益气、补血养血。脾俞属背俞穴，脾主肌肉，严洁认为，足太阳膀胱经与脏腑联系密切，刺激本经穴位可通调相应脏腑功能。轻点每穴各1 min，时间总计约4 min，可温阳补虚、通调气血、舒筋活络。

综上，治疗组通过揉推“颈部五线”联合抻颈肌、轻点体穴方法在改善颈部被动关节活动角度、颈部歪斜角度，提高疗效等方面均优于对照组(

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<0.05)，整体疗效满意。目前，先天性肌性斜颈患儿的疗效客观评价指标多依靠超声检查病变胸锁乳突肌肌肉厚度及回声，但该手段对非肿块型患儿价值不高。实时组织弹性成像可用于评价组织硬度，后续研究中可行相关客观化数据分析。