理筋正骨手法联合消瘀接骨散治疗陈旧性踝关节扭伤临床观察

金祥雨，陈朝晖，江 雨，沈文庆，洪若琳

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012)

踝关节扭伤在各种运动及体力劳动中所造成的损伤中约占25%，主要分为内翻位扭伤和外翻位扭伤。超过90%的踝关节扭伤为内翻位扭伤，因此本研究的治疗对象选取的均是陈旧性外踝关节扭伤的患者。临床研究发现，超过40%的踝关节急性扭伤会逐步发展为陈旧性踝关节扭伤，具体表现为踝关节失稳、本体感觉障碍、周围软组织肿胀、疼痛伴活动受限等。踝关节扭伤的保守治疗方法主要有针灸、物理因子、手法、药物等，均有一定疗效。前期研究发现，理筋正骨手法治疗筋伤类疾病均疗效显著，且无创，患者接受程度较高。笔者运用理筋正骨手法联合消瘀接骨散治疗陈旧性踝扭伤取得较好疗效，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》制定：①患踝存在扭伤史且伤处持续肿痛、乏力、关节不稳；②步行或活动时患踝疼痛且活动受限；③患踝局部或周围可触及条索或筋结；④患踝内翻试验阳性，被动活动时有弹响或摩擦感；⑤影像学检查无骨折或骨裂。

1.2 纳入标准 ①症状及病史与以上诊断标准相符者；②自愿参加本实验并能积极配合完成治疗者。

1.3 排除标准 ①合并骨折、骨缺血性坏死、风湿及类风湿疾病及其他影响踝关节功能的疾病；②尚处于扭伤后急性期的患者；③未能配合实验完成治疗或其他不符合以上诊断标准者。

1.4 一般资料 选取2019年6月至2020年6月于筋伤门诊就诊的陈旧性踝扭伤患者60例，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组。治疗组男18例，女12例；年龄22～56岁，平均年龄(35.78±8.48)岁；病程3～21个月，平均病程(12.10±4.45)个月；左踝扭伤13例，右踝扭伤17例。对照组男16例，女14例；年龄22～51岁，平均年龄(39.58±7.57)岁；病程2～21个月，平均病程(10.78±5.13)个月；左踝扭伤12例，右踝扭伤18例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(性别：

χ

=0

.

271，

P

=0

.

602；年龄：

t

=-1

.

831，

P

=0

.

072；病程：

t

=1

.

065，

P

=0

.

291；扭伤部位：

χ

=0

.

069，

P

=0

.

793)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组 采用理筋正骨手法联合消瘀接骨散。

(1)理筋正骨手法 治疗过程主要分为三步。①理筋手法：首先对患足扭伤部位周围软组织施以较为柔和的指揉法，施术时以患者自觉轻微酸痛感为限。此外，因陈旧性踝扭伤一般病程较长，可影响上下远端的肌群和关节。因此，除在踝关节周围施术外，还应根据经筋辨证，沿经筋循行部位进行治疗，如在足少阳经筋和足太阳经筋等循行部位对应肌群寻找相应的条索和筋节，进行手法操作。理筋手法操作时间约20 min。②正骨手法：患者取健侧卧位，患足在上，医者双手握住患者伤足，拇指戳按患足伤痛部位，助手双手握住踝关节上方并固定，医者将患足在拔伸的基础上沿一定方向摇晃6～7次，再将患足外翻，而后复原，同时双手拇指向下戳按。③整理手法：采用拍法和推法放松小腿后侧和前外侧肌群，操作时间约3 min。每周治疗3次，共4周。

(2)消瘀接骨散外敷 将消瘀接骨散与蜂蜜搅拌成黏稠的糊状，放于湿润的纱布或薄毛巾上，然后敷于患足疼痛或肿胀部位，外用敷贴或保鲜膜包扎固定，时间为6～8 h，期间不宜活动。

2.1.2 对照组 运用中频电疗法联合消瘀接骨散。

(1)中频电疗 患者取侧卧位或仰卧位，患踝治疗部位需无菌操作去脂，而后连接电脑中频治疗仪[北京奔奥新技术有限公司，备案号：京食药监械(准)字2014第2260689号]，将电极贴片贴于踝关节损伤部位两侧，电流强度以患者耐受为准。每日1次，每次20 min，连续4周。

(2)消瘀接骨散外敷 用法与治疗组相同。

2.2 观察指标

2.2.1 视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分 患者根据治疗前后疼痛程度在有刻度标记的直线上勾选评分，由医者对治疗前后评分进行统计。

2.2.2 Baird-Jackson踝关节功能评分共7项评价指标，满分100分，包括疼痛15分、踝关节稳定性15分、步行能力15分、跑步能力10分、工作能力10分、踝关节活动范围10分及影像学改变25分，分值越大表明踝关节功能恢复越好。治疗前后由医者进行观察，并记录积分。

2.2.3 压痛 采用手持式压痛仪[明通世纪科技有限公司，备案号：津(食)药监械生产许20050003号]，对患者主诉最为疼痛的部位进行按压测定，以患者自觉压痛程度为检测标准，分别记录治疗前后患者达到相同压痛程度后压痛仪所显示的数值。

2.2.4 表面肌电(surface electromyography，sEMG)检测 采用sEMG检测仪(加拿大思维科技有限公司，备案号：国械注进20172262136)采集腓骨长肌静息状态下的频域分析指标——中位频率(median frequency，MF)和积分肌电(integrated electromyography，iEMG)值，利用配套电脑软件Flexcomp Infiniti System采集并分析治疗前后MF值和iEMG值。

2.3 疗效评价标准 参考《中医病证诊断疗效标准》评价其疗效。治愈：患踝肿痛消失，活动及稳定性正常。好转：患踝肿痛减轻，活动稍乏力，稳定性欠缺。无效：患踝肿痛无减轻，活动及稳定性无改善。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)，治疗组临床疗效显著优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组治疗前后VAS评分比较 治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)；与治疗前比较，两组治疗后VAS评分均明显减少(

P

<0

.

05)，且治疗组患踝疼痛减轻程度显著优于对照组(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

3.3 两组治疗前后压痛数值比较 治疗前两组压痛数值比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)；与治疗前比较，两组治疗后压痛数值均显著增加(

P

<0

.

05)，且治疗组压痛数值增加值显著大于对照组(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组治疗前后压痛数值比较

3.4 两组治疗前后Baird-Jackson踝关节功能评分比较 治疗前两组Baird-Jackson踝关节功能各项评分比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)；治疗后两组各项评分均较治疗前显著增加(

P

<0

.

05)，且治疗组各项评分增加程度均显著大于对照组(

P

<0

.

05)。见表4。

表4 两组疗前后Baird-Jackson踝关节功能评分比较

3.5 两组治疗前后腓骨长短肌iEMG值和MF值比较 两组治疗前腓骨长短肌iEMG值和MF值比较，差异均无统计学意义(

P

>0

.

05)；治疗后两组腓骨长短肌iEMG值和MF值均较治疗前显著增加(

P

<0

.

05)，且治疗组增加程度显著大于对照组(

P

<0

.

05)。见表5。

表5 两组治疗前后腓骨长短肌iEMG 值和MF值比较

4 讨论

踝关节扭伤在中医学中归为“筋伤”，属于“筋出槽，骨错缝”。其病因大多是跌扑闪挫或突然遭受严重外伤，伤及筋骨肌肉。故在临床治疗时应标本兼顾，整体与局部相结合，理筋与正骨并重。从西医学角度来看，若伤后无法得到有效治疗，可引起踝周组织水肿加重，关节囊及滑膜继发炎症，软组织粘连甚至纤维化、韧带松弛以及肌力下降，继而引起踝关节功能障碍。故对于陈旧性踝关节扭伤的治疗，应注重改善踝周软组织状态和踝关节功能。

超声下可观察到经手法治疗后，陈旧性踝扭伤患者的软组织状态明显改善。血液检查发现，手法治疗可使踝扭伤患者血液中超氧化物歧化酶含量显著增高，丙二醛含量显著降低，表明手法可以减少炎症因子释放，促进炎症吸收，松解局部软组织粘连，改善踝关节功能。手法可直接作用于肌肉及其相关感受器，可明显改善损伤部位周围肌肉疲劳度。前期研究发现，腓骨长短肌主要参与踝关节外翻运动，在踝关节内翻位扭伤时其腓骨长短肌sEMG信号会显著变化。MF值和iEMG值可分别反映肌肉的疲劳度和肌肉募集程度，故可通过记录和比较腓骨长短肌MF值和iEMG值来客观评价其肌肉状态，继而判断和比较不同治疗方法的治疗效果。

消瘀接骨散在临床中多应用于四肢关节的急慢性损伤，疗效显著。其主要由活血药、化瘀药、温经通络药组成，诸药研磨成粉末，再加入蜂蜜调和，最后外敷于患踝肿痛部位，药效可直达病灶，可显著降低疼痛和肿胀程度，促进踝关节功能恢复。从前期基础研究来看，消瘀接骨散可以通过抑制核转录因子-κB/转录因子p65信号通路激活，下调部分炎症因子如白细胞介素-1、白细胞介素-12和白细胞介素-17的表达，进而有效缓解软组织炎症。消瘀接骨散还可通过抑制软骨细胞中基质金属蛋白酶-1和基质金属蛋白酶-3的表达，减少关节软骨的损伤与破坏。因此，消瘀接骨散与手法联合使用可以起到相辅相成，增强疗效的作用。故本研究选用理筋正骨手法与消瘀接骨散相结合的复合疗法，以期增强临床疗效。

对照组中频电疗法是陈旧性踝关节扭伤的常用保守疗法之一，在临床中治疗作用主要体现在两个方面：①可显著提高痛阈，具有良好的镇痛作用；②通过电流传导效应可以有效促进病损部位血液循环、淋巴液回流、加速无菌性炎症的吸收。临床研究发现，其在踝关节扭伤、膝骨关节炎等筋伤类疾病的临床治疗中均具有一定疗效，但其仍有治疗效果单一、作用部位局限等不足之处。

本研究结果表明，理筋正骨手法联合消瘀接骨散治疗陈旧性踝关节扭伤疗效确切，可显著减轻患者疼痛，改善踝关节周围肌群疲劳度，促进踝关节功能恢复，且临床疗效显著优于中频电联合消瘀接骨散。