关于现行医保结算方式下医院财务管理的探讨

李杨阳

（湖南中医药大学第二附属医院财务科，湖南 长沙 410000）

医疗保险制度在长期实践和发展过程中不断优化和完善，促进医保结算方式产生巨大变化。尤其新时期背景下，社会群众健康意识与日俱增，在一定程度上增加了参保人数，使得参保人员成为医院医疗服务的主要对象。在现行医保结算方式下，参保人员可以结合病种、人头、服务项目等缴纳医疗费用。然而，由于医保结算方式复杂多样，加上医院住院费用综合特点较强，导致医院财务管理面临诸多新问题和新挑战。在这一背景下，医院想要从根源上减少资金浪费现象，进一步提高自身综合竞争力，就要结合现行医保结算方式优化财务管理方式和方法，为医院更好的适应医疗改革体制奠定基础。

一、现行医保结算方式概述

（一）医保结算方式类型

1.按服务项目结算。

按服务项目结算是我国各大医院实行较早的一种结算方式，主要是结合参保人员在治疗过程中产生的用药、住院、手术、检查等服务项目进行计费。在结算过程中，由医保基金管理中心结合医院服务项目进行分析，严格按照相关协议实施患者先治疗、后付费制度。这种结算方式简单、便捷，有利于提高患者满意度。

2.按人头结算。

按人头结算是指医保基金管理中心结合提前确定的服务人口付费标准和医院签约服务参保人数，向医院支付医疗保障基金。这种结算方式并不考虑医院实际提供的医疗服务数量，主要应用到医院门诊费用结算工作中，属于预付制中的关键组成部分，在这种支付方式下，参保人员就诊数量越多，医院收入也会越大。

3.按医疗服务单元结算。

按医疗服务单元结算需要先计算医院门诊住院床位日均费用和人均费用，而后结合住院治疗临床诊治情况对患者进行分类，并结合患者病情针对性制定包干价格。同一医院的患者住院费用和门诊费用标准一致。医疗保险基金管理中心并不考虑医院每天、每次医疗费用，只需按照提前制定的标准向医疗机构支付费用即可。

4.按病种结算。

按病种结算需要医院结合国家疾病分类标准对患者进行分类。而后根据疾病等级针对性制定包干价格，医疗保险基金管理中心不考虑患者在实际治疗中支出费用，而是需要结合包干标准定点向医院支付医疗保险基金。

5.总额预算制结算。

总额预算制是指医疗基金管理中心结合地区医保基金收支情况及历史数据，对一年内医疗费用进行预算。在实施过程中，无论实际支出多少医疗费用，都需要按照预算最高限额结算。医院需要结合医疗服务情况规定医保范围。

（二）医保结算方式优点

随着医疗改革体制不断深入，医保结算方式也逐渐丰富，在这一背景下，医疗机构转型升级迫在眉睫。对现行医保结算方式与传统结算方式进行对比可以看出，现行医保结算方式不仅能够为患者治疗提供保障，还能够为出院结算带来便利，同时可以增加医院收入，为医院实施成本控制奠定基础。具体来说：

1.为患者治疗提供保障。

慢性支气管炎是常见的呼吸系统病变，临床症状以咳嗽、咳痰为主，起病缓慢，病程长，病情反复性明显，晨起或夜间休息时症状加重，严重时可出现肺动脉高压甚至是肺源性心脏病，对患者身心健康与生活质量构成极大影响[1] 。为进一步探讨治疗慢性支气管炎的有效手段，我院对收治的部分患者予以阿奇霉素联合左氧氟沙星疗法，具体研究情况如下。

现行医保结算下，患者治疗实现了病有所医、医有所药基本目标，从根源上杜绝了医院用药不合理情况。现行医保结算方式彻底封堵了不法医疗机构施展空间，不仅实现了患者合理用药目标，还在一定程度上减少了患者治疗费用，同时为医院提高服务质量和社会形象奠定良好基础。

2.为患者出院结算带来便利。

患者在现行医保结算防治下，可以直接利用医保卡结算出院费用，相对于传统结算方式而言简化了报销流程。另外，医保卡实名制优势也有效避免了医院出院结算体系复杂性问题，有利于节约结算资源，为患者出院提供便利。

3.增加医院收入。

医疗改革背景下，我国参保人数不断增加，参保人员成为医院主要医疗服务对象。这也意味着，医疗保险基金成为医院现代化发展的主要收入来源。在这一背景下，医院想要获取最大化医保基金，就要强化自身与医保基金管理中心的沟通和交流，并积极配合管理中心做好医保费用控制工作，同时强化医院财务管理水平，如此既能够减少医院开支，又能够帮助医院获取更多医疗保险基金。

4.为医院成本控制奠定基础。

现行医保结算方式下，保障医疗安全和提高医疗服务水平的重要性逐渐突出。医院想要实现稳定发展目标，不得不优化工作环境、改善工作条件，尽可能节约内部成本，全面提高医院资源利用率，而实施医院内部成本控制可以满足这一目标，为医院平衡收支奠定基础。

二、现行医保结算方式下医院财务管理存在的问题

（一）医疗保险基金核算不当

由于部分医院制定的考核办法与现行医保结算方式不符，导致应收账款不断增加。另外，医保基金管理中心向医院拨付基金需要经历一定周期，使得医院存在大量在途资金，为医院财务核算增加难度和挑战。与此同时，部分财务人员无法充分掌握医疗保障基金结算相关信息，自然不能为基金时间价值提供保障。

（二）医院财务部门与医保办沟通不畅

（三）财务管理人员不了解医保政策

由于医院财务部分管理人员不了解现行医疗政策，导致财务管理只依赖于财务理论，无法保证管理效率和质量。虽然现阶段，医院越来越重视财务管理工作，并加大人才引进力度，但普遍重视人才专业能力，导致聘用的人才虽然专业水平较强，但对医疗保险政策、医院业务范围、医疗设备材料收费标准等掌握不足，使得财务管理工作无法顺利开展。另外，现行医保结算方式下，医院财务管理工作难度也逐渐增加，仅凭借财务部门以及治理无法完成相关工作，需要与医保办工作人员协调配合共同完成。由于医保财务涉及范围广泛，包括医保政策、医保知识、财务技能等多个方面，所以如果管理人员欠缺政策理论，则无法充分发挥自身之管理工作中的作用和价值。

（四）会计核算体系缺乏健全性

新时期背景下，我国医疗保险基金管理中心不断优化和改革，发展至今已经形成了一种较为场数的医保结算办法，然而，由于我国目前并未出台统一医保会计准则，导致医院没有认识都会计科目及核算的重要性，在财务管理工作中只建立了医疗收支核算台账，不利于提高财务管理水平。另外，一般情况下，上期拒付产生的差额，需要将其列入当期医疗收入中，这也在一定程度上降低了医院收入的准确性和真实性，无法真实反映医院工作效率和质量。在会计处理工作中不能充分发挥会计核算的作用和功能，导致医院财务数据不准确，为医院资金管理、成本核算增加难度。

三、现行医保结算方式下医院财务管理措施

（一）提高医院应收账款管理水平

在现行医保结算方式下，医疗保险基金管理中心需要对医院进行检查和审核，在此过程中不可避免会产生违规费用，这些费用不能由医疗保险基金管理中心承担，所以在医院中形成坏账。针对这一问题，需要医院提高风险防范意识，并构建风险规避机制，以此来减少医疗保险坏账损失。为了满足这一需求，需要财务管理人员强化自身与医疗保险基金管理中心之间的沟通和交流，及时做好医院保证费用、拒付费用、结算费用等财务处理工作，保证医院应收账款回笼正常，为医院资金周转奠定良好基础。与此同时，医院还应将医用耗材和药品归到预算控制工作中，通过提高库存使用率和流动率，减少库层保管量，从而为企业资金管理奠定基础。除此之外，医院还应在保证服务质量和工作效率的同时，构建医疗费用控制长效机制，全面提高财务管理水平。

（二）强化财务部门与医保办的沟通交流

上文提到，现行医保结算方式下，医院财务管理工作需要有财务部门和医保办协调配合完成。由于二者均为独立部门，并且工作职责不尽相同，所以在财务管理工作中存在各自为营的现象，使得两个部门信息不平衡，为财务管理工作带来诸多隐患。为了提高医保基金安全性，需要医院强化财务部门与医保办之间的合作交流。医保办应定期向医保基金管理中心申请垫付资金，财务部门应对金额进行准确记录。另外，财务部门需要按时核对医保统筹挂账余额，保证与医保办余额完全相同。在此基础上，还应建立明确的账目明细，如果余额存在差异，及时找出原因，并针对性采取措施解决。

（三）财务人员需要充分掌握医疗保险相关政策

财务人员作为医院财务管理工作的执行者，在现行医保结算方式下也面临新挑战和新需求，不仅需要财务人员具备较强的专业能力和管理经验，还要充分掌握医疗保险相关政策。为了满足这一需求，需要医院做好财务人员培训、教育工作，重点灌输医疗保险制度和政策，保证财务人员能够准确核算和预算医院医疗保险费用，从而获取准确、可靠的财务信息，为医院财务管理提供准确依据。另外，医院还应构建健全、完善的考核机制，对培训内容进行全面考核，确保财务人员综合水平过关，能够很好的胜任财务管理工作，这也是促进医院尽快适应现行财务结算方式的重要举措。

（四）做好医院医疗保险会计核算工作

当亲，虽然大部分医院都认识到了医疗保险项目财务核算的重要性，但核算内容大多以医疗统筹张和应收账款为主，无法具体反映业务内容和特殊情况，导致财务信息缺乏科学性和合理性。针对这一问题，需要医院在现有核算体系基础上构建明确的账务明细。并按照医院垫付的医疗保险基金做好财务处理工作。众所周知，医保基金管理中心需要每月定时向医院拨付保证金，所以医院有必要构建医疗保证金项目，在定期拨付情况下扣除保证金，并转到医疗保障基金项目账户上，从而为医院财务管理工作奠定良好基础。

（五）构建信息化财务管理系统

近年来，社会经济飞速发展，科学技术不断进步，信息化建设已经成为时代发展的必然趋势。医院作为医疗服务机构，每天面对大量患者，在一定程度上提高了财务管理工作难度和强度，所以构建信息化财务管理系统，已经成为医院适应现行医保结算方式的必要需求。为了实现这一目标，医院需要密切关注医保支付信息实时变化情况，并利用互联网信息共享优势更新财务信息，实时掌握医保支付领域发展情况，保证医院医保支付方式顺利转型。

四、结语

综上所述，医保结算方式改革的主要目标是尽可能满足社会群众就医需求，同时对传统结算方式进行优化和完善，从而达到医疗资源合理分配基本目标，一方面能够维护患者利益，另一方面能够强化医院核心竞争力。但新时期背景下，医院面对多种形式医保结算方式，其财务管理工作也迎来新困难和新挑战。想要提高自身医疗水平和服务质量，需要结合全现行医保结算方式改进医院组织构架体系，从而最大化发挥医院综合效益。