大剂量氯氮平中毒致心电图病理性J波1例

巴特金 图雅 张双林 李婧

图1 患者入院时(治疗前)病理性J波心电图

入院后在气管插管保护下予以洗胃、血液灌流。2 h后，患者氯氮平血药浓度检测回报3 791.8 ng/mL(参考范围：正常服药情况下300～800 ng/mL)。再次给予HA230血液灌流1次后，复查氯氮平血药浓度为1 123.5 mg/mL。复查心电图(图2)示：窦性心律，心率98次/min，QRS电轴+57°，病理性J波消失。

图2 血液灌流结束后心电图示病理性J波消失

在2次血液灌流结束后，继续予以补液、利尿、导泻等对症支持治疗。入院第2天及第3天，每日再行HA230血液灌流1次。入院36 h后，患者意识恢复清醒，生命体征平稳，给予拔除气管插管。4 d后，患者无不适症状，生命体征平稳，复查心电图多次，未见动态变化，准予患者出院。出院时氯氮平血药浓度24.1 ng/mL，血常规、血生化均恢复正常。

讨论氯氮平是1958年瑞士Wander AG药厂基于抗抑郁药丙咪嗪的化学结构研发的一组新型三环类化合物[1]。氯氮平的药理作用复杂,可与多种受体结合,不仅能缓解精神分裂症患者的症状，还能改善认知障碍和行为紊乱,降低患者的自杀风险,且无泌乳素水平增高和锥体外系不良反应,几乎不出现迟发性运动障碍,尤其对难治性精神分裂症具有独特疗效。氯氮平在世界范围内的应用十分广泛,在我国的使用率达39%，在抗精神类药物中居首位[2]。氯氮平急性中毒是一种严重的精神科急症，发生率尚无准确统计，总死亡率12%[3]。氯氮平的推荐治疗血药浓度为300～420 ng/mL，血药浓度>1 000 ng/mL时可出现中毒症状[4]。所以，氯氮平中毒在临床上比较容易发生。

以往的研究显示，氯氮平急性中毒时对心血管系统的影响主要表现为低血压、心动过速、心电图上QTc延长[5]。氯氮平对心脏电活动的影响是通过阻断心肌细胞的离子通道实现的，包括快速钠内流通道、慢速钙内流通道(ICa)及钾离子外流通道(IK)，尤其是快速激活延迟整流钾离子通道(IKr)。IKr的阻断与心电图中QTc延长和致死性尖端扭转型室速有关。QTc延长及尖端扭转型室速呈剂量依赖性[6]。

J波在心电图上定义为QRS波与ST段连接处J点抬高≥0.1 mV、持续时间≥20 ms，可表现为QRS波末端顿挫样或切迹样改变。在早期复极1相期，钾离子负载的瞬时外向钾电流(Ito)通道激活，大量钾离子外流，心外膜与内膜的不均一性形成了跨壁电压差，在心电图上形成了生理性J波。各种病理因素使心外膜及心内膜跨壁电压梯度增加，致J点抬高、J波振幅增大且时限延长，形成病理性J波[7]。J波与恶性心律失常的发生密切相关，多数因2相折返出现快速室性心律失常所致[8]。

以往未见到氯氮平中毒可导致J波出现的临床病例报道。本例患者在氯氮平中毒后出现的病理性J波，可能与氯氮平抑制ICa及IK有关。同时，氯氮平还可以通过抑制Na+-K+-ATP酶活性，使心外膜细胞Ito增加，造成心肌细胞复极障碍，导致透壁电压差增大而形成J波。同时，本病例患者心电图J波的出现及消失与治疗前后氯氮平血药浓度直接相关，这也提示临床接诊氯氮平中毒患者时，一定要重视对心电图变化的动态监测，尤其应密切关注病理性J波的出现与消失。氯氮平中毒患者心电图的一些异常改变可以间接反映体内氯氮平的血药浓度，尤其是治疗前后心电图的动态改变有助于评估疗效和指导治疗策略的制定。