肺移植术后患者心理体验质性研究的Meta整合

刘赛赛，杨 慧，贾向波，魏 立，陈瑞云，陈静儒，何 爽

河南省人民医院，河南郑州 450003

肺移植是目前临床治疗终末期肺部疾病较理想的方法之一。随着肺移植技术的不断完善，肺移植虽挽救许多患者的生命，但移植后患者常出现谵妄、心理困扰及疾病不确定感等心理问题，不仅延缓术后康复进程，还对患者心身及生活质量造成不同程度的负面影响[1-3]。本研究通过Meta整合方法归纳国内外肺移植术后患者心理体验的质性研究，对其心理活动进行诠释，为指导患者术后肺康复提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为质性研究，包括扎根理论、现象学研究、民族志等质性研究；研究对象为肺移植术后患者；感兴趣的现象为进行肺移植术后患者的心理状态及心理感受；情境为肺移植术后病房或肺移植中心门诊或患者家中等。排除标准：文献内容不完整、获取全文困难或重复发表；文献非中英文。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PsycINFO、CINAHL、中国知网、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库，收集关于肺移植术后患者心理体验的质性研究，时限为建库至2020年2月。以lung transplant*/psycholog*/experience/qualitative research为英文检索词；以肺移植/心理/体验/质性研究/定性研究为中文检索词。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名接受过循证护理系统培训的研究者对文献进行检索、筛选和提取，并对文献质量进行独立评价，意见不同或结果难以确定时，与第3名研究者商议，决定是否纳入。提取的文献结论有冲突时，以高质量文献或最新发表的权威文献优先[4]。提取内容：作者、发表年份、研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境因素及主要结果。

1.4 文献的方法学评价标准

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[5]，对纳入文献进行独立评价。该标准共有10项评价内容，每项均以“是”“否”“不清楚”来评价。A级：完全满足上述标准，出现偏倚的可能性最小；B级：不完全满足上述标准，出现偏倚可能性为中等；C级：完全不满足上述标准，出现偏倚可能性较高。最终纳入的文献质量等级为A或B级，排除C级文献。

1.5 资料分析方法

采用汇集性整合法进行文献整合[5]。研究者将纳入文献进行理解、分析，结果相似进行重组归纳，形成新类属，最终归纳整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出文献1 398篇，最终纳入研究文献8篇[6-13]，包括解释现象学3篇、扎根理论2篇及其他研究3篇，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价

纳入文献的基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表1(续)

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta整合结果

纳入8篇文献，提炼30个研究结果，归纳形成5个类别，进一步整合得到3个整合结果：肺移植术后早期患者的消极心理，肺移植术后患者对未来的心理感受，肺移植术后患者重构生命意义。

2.3.1肺移植术后早期患者的消极心理

2.3.1.1 类别1：生理因素引起的消极心理

肺移植术后早期极易产生消极心理，究其原因多为生理因素造成患者情绪烦躁、焦虑不安、悲伤及恐惧感。肺移植手术后在ICU的诊疗经历让患者恐慌焦躁(“ICU的环境、治疗及药物应用，让我感觉每天都很亢奋，担心疾病复发，一直失眠……手术后我一直食欲不振、口渴，前8周一直感觉恶心，这种痛苦经历让我感到疲倦和悲伤”[9])。肺移植术后早期患者时刻关注自己的健康状况，情绪易受健康状况的影响；再者，需要终身服用免疫抑制药物，服药过程中可能引起精神症状，如焦虑、精神错乱、情绪敏感等，容易造成社会孤立感及失落感(“因为免疫抑制药物的作用……我手术后效果不佳，没达到期望的效果”[11]“因为害怕感染，所以我不敢随意出门……”[8])。很多患者反馈虽在药物排斥作用下没有出现严重并发症，但仍有很多问题(“日常生活中很小的事情，如洗澡或上厕所，也可能会造成沉重的负担”[8])。这些生理问题或多或少影响术后早期生活质量，对患者心理造成严重负担。

2.3.1.2 类别2：对肺移植手术效果的不确定感

肺移植手术复杂，患者术后面临高并发症发生率及低生存率的风险；患者等待期多存在慢性低氧状况，长期饱受呼吸困难的折磨，手术后一旦再次出现呼吸困难，则加重患者对手术效果的不确定感(“当我的‘新肺’植入我的身体后……我该怎么办，给了我一个肺，我不知道要干什么”[9])。国外研究已证实，肺移植术后患者应尽早开展肺康复训练[14]。但因患者无相关专业知识，无法掌握排痰、康复技巧，加之肺康复是一个漫长的过程，早期康复尚难在短时间内产生显著效果，从而加重患者对手术效果的不确定感(“我需要康复治疗师更多的支持与帮助，他们只是询问我是否做过运动……但是做到什么程度我就不知道了”[11])。

2.3.2肺移植术后患者对未来的心理感受

肺移植术后因身体不适感、排斥反应持续存在，对未来充满恐慌、不确定感(“我进行肺移植后必须规律服药……这对我来说太难了；可是如果不按时服用，移植效果大不如前……真的是担忧又矛盾”[9])。但另一方面，患者处理痛苦经历的一种方式就是关注未来、充满希望(“我很感谢器官捐赠者，给了我第二次生命”[7]“我现在靠着借来的时间生活，但这并没有让我失去生活的勇气……”[8])。患者长时间等待肺移植手术，对自己的身体状况较为了解，对移植结局已有预期值，手术后基本缓解患者呼吸困难症状，提高患者对未来的期许，正视肺移植手术对身体的限制，积极投入新生活(“我现在仍能想象在移植前无法呼吸的情形……但现在的我可以自由呼吸”[6])。

2.3.3肺移植术后患者重构生命意义

2.3.3.1 类别1：改变生活习惯

康复是改善心身健康的主要措施之一。生活中，患者通过自我暗示的方式积极进行术后康复训练(“生活正在改变……运动能够增强生命，我们应该积极锻”[12])。在重获生命、感受自由呼吸的快乐后，患者更懂得自我管理，从宿命论转向积极应对生活(“我认为这项运动训练对我非常重要，我一直有动力继续坚持”[6])。除了身体恢复之外，有些患者非常关注自己生活习惯的转变(“我慢慢恢复正常饮食、饮水……但是还需要关注药物……”[13])。

2.3.3.2 类别2：心理调适

摆脱“肺移植”带来的恐惧，克服负性情绪(“我现在没有呼吸急促……我发现自己可以做很多以前做不到的事情”[9])。自我接纳是促进患者适应和健康的重要阶段，正视移植后的身体状态，促进其心身健康(“我真正接纳了上天送给我的这份礼物……”[11])。学会感恩，在一定程度上可以减轻躯体不适症状(“我很感谢捐献器官的人，能够做到这一点真是太了不起了”[11])。医护人员、病友及家属是主要的社会支持来源，一些患者表示，社会支持是帮助他们恢复健康的中坚力量(“医护人员让我感到非常温暖……”[7]“我很高兴病友能够理解我……”[13]“我的妻子一直陪伴着我……”[11])。

3 讨论

3.1 肺移植术后患者的心路历程复杂且多变

本研究中肺移植术后患者身体一旦发生感染、排斥反应等并发症时，患者内心焦躁，过度关注自身身体状况，缺乏安全感，处于消极期，与Chernyak等[15]的研究结果相似。可能原因为术前等待期较长，患者长期饱受慢性低氧症状的折磨，对手术期望值较高，术后一旦出现与预期不符的情况，极易出现紧张、焦躁的情绪。消极期过后患者对未来充满不确定感，处于不稳定期。此时期患者虽明确手术给身体带来的益处，但历程却非顺利，无法达到预期目标，极易产生不确定心理体验。可能原因为部分患者对自身身体状况关注度高，渴望得到专业医护团队的具体指导及建议，当未满足情况下，康复效果一般，出现了对未来不确定感；部分患者支持系统欠缺，心理体验差，导致其对未来不确定。肺移植患者安全度过不稳定期后处于积极期。整合研究结果显示，处理复杂心理感受的另一种方式就是关注未来、充满希望，表现为部分患者对移植后的生活充满希望，积极改变不良生活习惯；同时流露出对医护人员、家庭成员的感恩，对目前生活状态的满意及对未来生活的期许。可能原因为在积极期患者自身恢复良好，家庭及社会支持系统利用度较高，自我管理及心理适应能力强，珍视重新获得的健康。这提示肺移植术后患者的心路历程复杂且多变，需要医护人员根据患者心路历程不同阶段给予相应措施，以促进肺康复。

3.2 建议

3.2.1构建肺移植术后早期心理干预模式

肺移植患者对疾病的错误认知使其产生恐惧心理，影响疾病治疗及预后。笔者呼吁政府普及器官移植相关知识的范围，提高公众知晓率；建议医护人员早期开展规范化心理疏导及干预措施，关注肺移植等待期患者的心理状态，进一步明确术后早期的心理问题，进行针对性的心理干预。

3.2.2构建个体化术后随访系统

本研究结果显示，居家康复仍面临各种各样的问题。因此，笔者建议医院相关部门建立完善的器官移植随访系统，搭建肺移植患者居家康复沟通平台，组织开展术后早期健康宣教，同时在出院前需评估患者出院准备情况；肺移植专科护士全程负责出院后的随访工作，指导患者日常生活及康复。另外，随访管理应发挥患者主观能动性，鼓励患者参与疾病管理中去，采取相关措施。

3.3 本研究局限性及展望

本研究仅纳入8篇有关肺移植术后患者心理体验的文献，未纳入非正式发表的“灰色文献”，且纳入文献均为英文文献，因国内文献关于肺移植术后患者的质性研究较少且质量一般，导致文献筛选过程中存在选择性偏倚，尚不足以诠释肺移植术后患者心理体验的全貌；文献质量评价标准均为B级，可能对研究结果造成一定的影响。笔者建议今后研究者应重视肺移植术后患者的心理需求，从患者心理体验等出发，探讨肺移植术后患者的内心真实感受，以期为肺移植患者提供适用性强、规范化、标准化的心理康复干预方案提供理论依据。