尊严疗法对癌症晚期患者尊严状况和负性情绪干预效果的Meta分析

周芝男，戴佳宁，章琼芝，沈翠珍

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

癌症已成为21世纪威胁人类生命健康的主要疾病之一，其发病率和病死率在全球范围内迅速增长[1]。据《2017年中国肿瘤登记年报》显示，我国每年新发癌症病例约380万，死亡人数约229万[2]。在癌症晚期患者中，尊严丧失率高，焦虑和抑郁亦是常见的负性情绪[3-4]。随着医疗和护理技术的进步，癌症患者的生存时间变长，其心理状况越来越受到重视。尊严疗法(dignity therapy，DT)是由Chochinov等[5-6]在尊严模型的基础上提出的一种心理疗法。该疗法通过访谈形式激发患者内心感受，让患者回顾人生经历，肯定自我价值，以增强患者的尊严感，减轻焦虑、抑郁等负性情绪[7-8]。近年来，DT已成为国内外研究的热点，但其具体心理干预效果尚不明确。本研究旨在探讨DT对癌症晚期患者尊严状况和负性情绪的干预效果，以期为癌症晚期患者的心理干预提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普资讯中文期刊服务平台和中国生物医学文献数据库。检索时限从建库至2020年2月。使用主题词与自由词相结合检索，并追查相关的参考文献。英文检索词为 “dignity therapy/dignity care”“cancer/tumor/carcinoma/neoplasm*”，中文检索词为“尊严疗法/尊严照护”“癌症/癌/肿瘤”。当检索结果大于200条时，进一步限定为“随机对照试验/randomized controlled trial*”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：研究类型为随机对照试验；研究对象为确诊的癌症晚期患者，既往无精神疾病或意识障碍；干预措施为对照组接受常规护理或标准姑息治疗，观察组在对照组基础上接受DT；结局指标中包括至少1项为尊严、抑郁或焦虑的相关指标。排除标准：无法获取全文，重复发表，文献采用非中英文，统计学方法有误，无法获得结局数据指标。

1.3 文献筛选与数据提取

根据纳入与排除标准，2名研究者独立筛选文献、提取数据。提取的数据包括作者与发表年份、癌症类型、样本量、干预时间、干预措施、评估时间及结局指标。

1.4 质量评价

2名研究者根据Cochrane手册中的偏倚风险评估工具[9]独立对纳入文献进行评价。若遇分歧，则讨论达成共识。纳入文献若满足全部条目，则偏倚可能性低，质量为A；若满足部分条目，则偏倚可能性为中度，质量为B；若条目均不满足，则偏倚可能性高，质量为C。本研究仅纳入质量为A和B的文献，排除C的文献。

1.5 统计学方法

使用RevMan5.3软件进行Meta分析。结局指标为连续性变量，若纳入研究使用的评价工具相同，则用均数差值(MD)和95%CI分析；评价工具不同则用标准化均数差值(SMD)和95%CI分析。若各研究间具有同质性(P≥0.1，I2≤50%)，使用固定效应模型进行分析；异质性较大(P<0.1，I2>50%)则使用随机效应模型，并进行敏感性分析，寻找异质性来源，对可能影响异质性的因素进行亚组分析。不能Meta合并的研究采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出2 646篇文献，剔重并排除不相关文献后获得文献77篇，追溯相关的参考文献获得文献4篇。阅读题目、摘要及全文后最终纳入文献7篇[10-16 ]，其中英文2篇[10-11]、中文5篇[12-16]，筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入文献的总样本量为724例，其中观察组361例、对照组363例。对纳入文献进行质量评价，4篇文献[10-11,15-16]介绍了随机顺序的产生，3篇文献[12-14]虽提及随机分组，但未说明具体方法；2篇文献[10-11]介绍了分配隐藏方法；7篇文献[10-16]均未提及是否对研究对象及干预实施者使用盲法；1篇文献[10]对结果测量者使用了盲法；所有文献均分析了基线的一致性，具有可比性。见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1尊严

5篇文献[10-11,14-16]使用PDI报道尊严的干预效果，其中1篇文献[10]因数据不全未进行Meta合并，因此纳入4篇文献，共289例患者。由于异质性较小(P=0.30，I2=17%)，采用固定效应模型分析，结果显示干预后观察组较对照组尊严状况明显改善(MD=-8.65，95%CI为-11.24～-6.06，P<0.00001)，见图2。文献[10]结果显示，干预后两组尊严状况无显著差异，但患者报告显示DT有助于增强尊严感。

图2 DT对癌症晚期患者尊严的影响

2.3.2抑郁

7篇文献[10-16]使用HADS、SDS、SCL-90报道抑郁的干预效果，共724例患者。由于异质性很大(P<0.00001，I2=93%)，采用随机效应模型分析，结果显示干预后观察组较对照组抑郁状况得到改善(SMD=-1.10，95%CI为-1.74～-0.46，P=0.0007)。对量表进行亚组分析，4篇文献[10-11,15-16]使用HADS评价，DT对抑郁的干预有一定的效果，但差异尚不具有统计学意义(SMD=-0.68，95%CI为-1.39～0.02，P=0.06)。2篇文献[12,14]使用SDS评价，干预后观察组抑郁水平低于对照组(SMD=-2.06，95%CI为-2.59～-1.52，P<0.00001)。1篇文献[13]使用SCL-90评价，干预后观察组较对照组抑郁状况得到改善(SMD=-0.81，95%CI为-1.20～-0.43，P<0.0001)，见图3。

图3 DT对癌症晚期患者抑郁的影响

2.3.3焦虑

7篇文献[10-16]使用HADS、SAS、SCL-90报道焦虑的干预效果，共724例患者。由于异质性很大(P<0.00001，I2=94%)，采用随机效应模型分析，结果显示干预后观察组较对照组焦虑状况得到改善(SMD=-0.92，95%CI为-1.59～-0.25，P=0.007)。对量表进行亚组分析，4篇文献[10-11,15-16]使用HADS评价，结果显示两组焦虑状况无统计学意义(SMD=-0.73，95%CI为-1.78～0.32，P=0.17)。2篇文献[12,14]使用SAS评价，干预后观察组焦虑水平低于对照组(SMD=-1.54，95%CI为-2.38～-0.70，P=0.0003)。1篇文献[13]使用SCL-90评价，干预后观察组较对照组焦虑状况得到改善(SMD=-0.39，95%CI为-0.76～-0.01，P=0.04)。见图4。

图4 DT对癌症晚期患者焦虑的影响

2.4 发表偏倚与敏感性分析

由于本次纳入Meta分析的文献不足10篇，故未用漏斗图分析是否存在发表偏倚。逐一去除纳入文献以评价单一文献对总体结果的影响，敏感性分析结果未发生本质变化，说明Meta分析结果基本稳定。

3 讨论

3.1 DT对癌症晚期患者尊严的影响

癌症晚期患者心身承受着巨大压力，随着症状负担加重、心理状况恶化和生存质量下降，其尊严感逐渐降低，甚至丧失生存斗志[17-18]。受中国传统观念及文化的影响，癌症晚期患者虽重视自己的尊严，但不愿向外人袒露心声，这使很多患者得不到足够的支持与帮助[19]。本研究结果表明，DT可以改善癌症晚期患者的尊严状况，与王燕丽等[14]研究结果相似。尊严模型认为患者的尊严主要受到疾病相关因素、个体尊严因素和社会尊严因素的影响[6]。DT根据尊严模型形成访谈提纲，由受过专业培训的治疗师实施访谈，让患者回顾人生经历和个人成就[20]，帮助其肯定自我价值和存在意义，从而建立起积极的人生观和价值观，使患者有尊严、有意义地生活。另外，DT鼓励患者积极表达自己的内心真实感受，为患者提供敞开心扉、表达想法的机会，这种方式可以给患者带来精神上的支持和关怀，提高患者的尊严感[21]。

3.2 DT对癌症晚期患者负性情绪的影响

癌症晚期患者因疾病症状、治疗、社会等因素常伴有心理负担，表现为恐惧、焦虑甚至是抑郁情绪[14,22]。DT作为一种个性化心理疗法，结合患者的疾病特点与情绪特征，帮助患者通过倾诉的方式主动表达自己的恐惧、焦虑，缓解死亡带来的压力，从而减少患者心理上的痛苦，缓解负性情绪[16]。本研究结果表明，DT有助于缓解癌症晚期患者负性情绪。亚组分析显示，使用的评价量表不同，得出的结论不完全相同。究其原因发现，在使用HADS量表的两项研究[10-11]中，研究对象在干预前没有表现出明显的抑郁与焦虑，因此，这类患者的干预效果并不明显。另外，各结局指标均使用量表评价，受主观影响较大，且不同量表评价负性情绪时存在一定误差，可能导致结果的细微差异。

3.3 局限性和启示

本研究只纳入了公开发表的中、英文文献，存在文献纳入不全的风险。纳入文献质量均为B级，在盲法实施上均有不足，影响Meta分析的质量。由于纳入文献癌症类型、干预时间、评估时间以及评价工具不全相同，异质性较大，影响结果的可靠性。纳入文献数量较少，对DT干预时间、干预频率未具体细分，应对其进行亚组分析，以进一步明确干预时间、干预频率对癌症晚期患者的干预效果。今后研究应开展大样本、多中心、高质量的随机对照试验，并注意盲法的使用，以提高研究设计的严谨性。在纳入研究对象时，注意基线水平，并且在评价结局指标时选择更为客观有效的测量工具，以确切评价DT的临床效果。