多学科协作快速康复护理在肝包虫病患者围术期中的应用

孙 玉，凌宾芳，卜美玲，徐 仿

中国人民解放军总医院第五医学中心，北京 100039

肝包虫病也称作肝棘球蚴病，多见于畜牧地区系棘球绦虫的蚴或包囊感染所致，通过膨胀或浸润性生长压迫及破坏周围组织，表现为肝区不适、肝大、黄疸、门静脉高压，并发包虫囊破裂、感染、变态反应等，威胁人类健康[1-3]。目前临床首选外科手术作为其治疗方法。但由于疾病及手术创伤对患者心理及生理产生应激反应，如疼痛、恶心、呕吐等并发症及紧张、焦虑等负面情绪，较难依托单一科室的治疗和护理来缓解症状。多学科团队是以患者为中心，依托团队成员紧密协作，共同参与制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[4]。快速康复外科(fast track surgery,FTS)是将外科手术与围术期护理优化结合，从而减轻患者围术期创伤、应激及促进术后康复[5-6]。解放军总医院第五医学中心作为藏区包虫病患者救助行动的全国首家爱心医院，从2015年10月起至今逐批筛查、收治藏区肝包虫病患者，并对符合手术指征的患者实施手术治疗。自2019年1月开始在多学科协作下将快速康复外科理念融入到肝包虫病患者围术期护理各环节中，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批。纳入标准：患者有明确犬或牛羊等牲畜接触史，符合包虫病的诊断标准(WS257-2006)[7]，行肝包虫完整切除术及肝脏(肝段、肝叶或半肝)切除术，相同术式为同一组外科医护团队执行。排除标准：病灶解剖位置等原因不能实施手术患者，实施囊型包虫非根治性术式及肝包虫微波消融、经皮穿刺治疗等方法；合并心、脑、肾等重要脏器疾病；有其他基础性疾病及自身免疫性疾病等；术后需要ICU治疗>24 h。选取2015年10月至2020年1月在医院中心实施手术治疗的藏区肝包虫病患者298例为研究对象，按实施多学科协作快速康复护理前后进行分组，2015年10月至2018年12月收治的患者200例为对照组，2019年1月至2020年1月收治的患者98例为观察组，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1(续)

1.2 方法

两组患者围术期均术前30 min预防性使用抗生素，术程超过3 h追加使用抗生素，液体输入量在2 000～3 000 mL，出血量<600 mL，术中无输血；术后予镇痛泵止痛。

1.2.1对照组

给予传统常规围术期护理。术前常规入院宣教，藏民领队协助翻译。麻醉医生、手术护士根据手术通知单进行术前访视，了解病情，评估患者及术前准备。术前1 d 20：00清洁灌肠，22：00禁食水；术日病房内常规留置胃管、导尿管。术后排气后给予流质饮食，逐步过渡正常饮食；早期少活动，防止术后出血；使用镇痛泵等常规术后护理。巡回护士常规术后回访。病房护士常规出院指导。

1.2.2观察组

给予多学科协作快速康复护理。

1.2.2.1 建立多学科协作快速康复护理小组

由肝胆外科主任、护士长、医生3人、护士6人，超声科主任、医生2人，麻醉科主任、护士长、医生2人、护士6人组成。护理小组职责：多学科协作共同制订藏汉两种文字的手术宣教贴画，并由藏民领队翻译学习简单藏语，以便医患交流；多学科会诊讨论，根据拟施手术方案，制定个性化围术期护理方案，划分小组成员，定人(各学科岗位各2人)、定方案、定措施；根据患者的营养状况及地域性饮食特色，制定个性化营养食谱；术后评估护理效果。

1.2.2.2 术前护理

将患者安排在藏民病房，以便床位集中管理；利用微信平台将入院-检查项目-围术期护理-手术注意事项-麻醉镇痛-术后康复-疾病小常识以汉藏双语形式推送给患者，使用IPAD播放手术基本流程视频解答疑惑；在小组协助下由藏民领队向患者授课，介绍快速康复外科理念及配合要点等，同时请术后康复患者经验分享等；尊重藏民饮食习惯，应用NRS2002量表[8]筛查患者营养风险，给予合适营养支持；根据多学科会诊，结合手术路径及包虫解剖位置的评估，做好手术器械、仪器设备的准备及术中大出血、腹腔种植转移及变态反应性休克抢救的护理措施。依据快速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019)术前1 d常规饮食，禁固体食物6 h，22:00口服12.5%葡萄糖盐水800 mL，术晨6:00再次口服400 mL，接台手术于当日10:00前追加口服12.5%葡萄糖盐水200 mL；不常规清洁灌肠；涂抹无色润唇膏(滋润口唇)；不常规留置胃管[9]。

1.2.2.3 术后护理

早期进食与活动：患者麻醉清醒6 h后进少量温开水，无不适，可增加进水次数，继而可进少量流质饮食；患者完全清醒后，护士监督指导患者咀嚼口香糖，促进消化液分泌，增加饥饿感，改善胃肠蠕动。术后当日以被动活动为主，护士指导完成对患者四肢肌肉及关节的伸屈环转运动，1～2 h活动1次，10～20 min/次，间隔2 h再进行1次，循环进行，并协助患者翻身及轻叩背部。术后24 h，视患者情况以主动+被动活动相结合进行，如患者取坐位，鼓励其进行深呼吸及有效咳嗽，家属陪伴下床活动2～3次,总行走里程以病房外走廊设立地标尺计量，达到250 m以上[10]。术后48 h起，病房外活动5次以上，总行走里程达到1 500 m以上(以地标为计)。评估疼痛程度，根据长海痛尺[11]每6 h评估1次，使用镇痛泵同时遵医嘱按时按量给予非阿片类药物，评估用药效果，严格阶梯用药。为出院患者制定个性化注意事项，出院时进行健康宣教。

1.3 效果评价

比较两组患者术后恢复情况(排气时间、进食时间、引流管拔除时间、切口愈合时间)、住院时间、住院费用、护理服务满意度、术后并发症。排气时间：手术结束后至脐周闻及肠鸣音4～5次/min的时间。进食时间：手术结束后至麻醉清醒，无恶心、呕吐后首次进流质饮食且无不良反应的时间。引流管拔除时间：手术结束后至引流液清亮且24 h不超过10 mL的时间。切口愈合时间：手术次日至切口愈合拆线的天数。住院时间：患者入院日至出院日的天数。住院费用：在院治疗所产生所有费用。护理服务满意度调查问卷包括护理操作专业性、健康教育内容、健康教育方式和方法、康复锻炼、护患沟通能力5个条目,选项包括非常不满意、不满意、一般满意、满意、非常满意,分别计1～5分，得分越高满意度越高。术后并发症：腹痛或腹胀，恶心或呕吐，胃排空延迟，切口感染或裂开，寒战或低体温，压力性损伤，肢体疼痛或活动受限等，1例患者出现1次及以上同种并发症计为1例。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行统计处理。患者术后恢复情况、住院时间、费用及护理服务满意度计量资料进行正态性检验，若资料满足正态性且方差齐，组间比较采用t检验，否则采用非参数Wilcoxon秩和检验；术后并发症计数资料采用例数、百分比描述，进行x2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组术后恢复情况好于对照组，见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

2.2 两组患者住院时间及住院费用和护理服务满意度的比较

观察组患者住院时间及费用少于对照组，满意度评分高于对照组,见表3。

表3 两组患者住院时间及住院费用和护理服务满意度的比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组患者术后腹痛或腹胀、恶心或呕吐、胃排空延迟及肢体疼痛或活动受限发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 多学科协作快速康复护理应用于肝包虫病患者围术期的意义

有“虫癌”之称的肝包虫病，尤其是泡型棘球蚴病是全球最危险且能导致人死亡的寄生虫病之一，其手术过程复杂、风险大，术后恢复慢、并发症发生率高[12]，加大了医疗救助成本，且患者多来自藏区畜牧行业，语言沟通不畅，当地基础卫生条件相对较差，生活、饮食习惯不同，给术前准备、术中操作及术后恢复带来诸多挑战。在围术期护理中，多学科协作快速康复护理可以通过各科室医护人员之间的交叉协作，全面评估患者，制定个体化治疗及细化护理方案，整合实施包括外科、麻醉、护理等一系列有循证医学证据的优化措施，缩短患者住院时间，加速康复，减少并发症的出现。

3.2 多学科协作快速康复护理应用于肝包虫病患者围术期的效果分析

本研究中，观察组与对照组相比，有术后恢复快、住院时间短，腹痛或腹胀、恶心或呕吐、胃排空延迟及肢体疼痛或活动受限等并发症发生率及住院费用低，护理服务满意度高的明显优势。分析可能原因，观察组在快速康复外科理念指导下，注重于术前早期护理教育(如术前宣教、术前访视等)，多学科协作快速康复护理小组根据藏区患者情况制定汉藏双语形式健康教育资料，通过微信、协助藏民领队讲解等方式进行宣教，有利于提高患者认识，从而提高宣教效果；术前合理安排禁水、禁食、插胃管等护理，有利于患者手术顺利开展；在判断患者病情前提下，开展术后早期饮食和活动，有利于促进患者术后机体恢复，同时降低了术后腹痛或腹胀、恶心或呕吐、胃排空延迟及肢体疼痛或活动受限率，进而缩短住院时间、降低住院费用等；出院前，小组制定个性化出院健康宣教，给予患者个性化宣教，有利于患者掌握健康教育知识，从而提高患者满意度。