亚低温在重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后存在 高颅内压中的临床应用

靳华，李海棠，张广辉

(陆军第七十二集团军医院，浙江 湖州 313000)

0 引言

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury，sTBI)是神经外科常见疾病，其致死率及致残率较高，并具有较多的并发症[1]。去骨瓣减压术是sTBI患者降低或控制颅内压(intracranial pressure，ICP)的有效治疗方法，但由于继发性颅脑损伤等原因，部分患者在去骨瓣减压术后仍存在颅内高压，且较难治疗[2]。低温是否也可以有效降低颅内高压，一直存在争议[3-5]，本研究旨在是评估亚低温在治疗sTBI患者去骨瓣减压术后仍存在高颅内压的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至2018年12月中国人民解放军陆军第七十二集团军医院的360例sTBI患者进行分组研究。纳入标准：(1)原发性闭合性sTBI；(2)单侧去骨瓣减压术后24h内非一过性ICP > 20 mmHg；(3)年龄≥18岁；(4)有明确的颅脑外伤史；(5)入院时GCS3-8分；(6)均行头颅CT检查证实存在颅脑损伤。排除标准：(1)年龄18岁以下及80岁以上；(2)严重多发伤，如失血性休克等危及生命，或严重脑干伤患者；(3)双侧开颅患者；(4)严重的心、肺及其他基础疾病病史。两组患者的年龄、性别、受伤时间、受伤机制及入院时瞳孔情况等均无统计学差异，具有可比性。本研究通过我院伦理委员会审查，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

360例患者随机分为标准治疗组(体温36℃~37℃)和亚低温治疗组(体温33°C~35°C)，所有患者均在伤后24h内行单侧去骨瓣减压术，并放置颅内压探头，术后每h记录一次ICP，所有患者在神经外科重症监护病房进行常规治疗。180例标准治疗组患者体温维持在正常范围内(36℃~37℃)，亚低温治疗组在标准治疗基础上使用水循环冷却毯联合冬眠合剂使体温维持在33°C~35°C，使用72h后，若ICP<20mmHg，以0.25℃/h的速率逐渐恢复至正常体温[6,7]。

1.3 疗效标准

采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)评估患者的临床治疗效果，其中5分：恢复良好，恢复正常生活和工作；4分：轻度残疾，可独立生活，可在保护下进行工作；3分：重度残疾，生活完全不能自理，但神志清醒；2分：植物生存状态；1分：死亡。治疗效果分为良好(GOS评分4~5分)，差(GOS评分2~3分)，死亡(GOS评分1分)。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；以P值<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

随访6-12月，用格拉斯哥预后评分(GOS)评定两组手术入路患者的临床治疗效果，正常治疗组：良好42例(GOS 4~5分)，差101例(GOS 2~3 分)，死亡37例(GOS 1分)。亚低温治疗组：良好66例(GOS 4~5分)，差96例(GOS 2~3 分)，死亡18例(GOS 1分)。亚低温治疗组预后良好患者明显多于正常治疗组(P值<0.05)，且死亡例数较标准治疗组显著减少(P值<0.05)，见表1。两组患者术后12h的ICP差异无统计学意义(P值>0.05)，但从术后第1天起，1周内的颅内压变化差异均有统计学意义(P值<0.01)，见表2。在两组患者的并发症中，肺部感染：标准治疗组92例，亚低温治疗组116例；电解质紊乱：标准治疗组71例，亚低温治疗组97例；两组并发症中在肺部感染及电解质紊乱方面存在显著性差异(P值<0.05)，但在颅内感染、心率失常、低血压及凝血功能障碍等方面差异无统计学意义(P值>0.05)，见表3。

表1 两种治疗方法的临床效果(例)

表2 两组患者术后ICP变化(mmHg)

表3 两组患者术后并发症(例)

3 讨论

sTBI是神经外科常见的神经危重疾病，也是颅脑创伤患者死亡和残疾的主要原因[8]。ICP急剧升高是sTBI患者的严重并发症，可导致灌注压降低、脑损伤和脑疝等危及生命。去骨瓣减压术是治疗颅内压增高的重要措施，可以有效控制颅内压升高[9]。然而，多数sTBI患者在去骨瓣减压术后仍出现颅内压增高，这主要因为颅内出血增多、脑水肿及脑肿胀等继发性颅脑损伤引起[10]。因此，如何有效降低去骨瓣加压术后的高颅压是神经外科治疗的重点。

低温治疗常分为四个等级[11]：轻度低温(32℃-35℃)、中度低温(28℃-31℃)、深低温(17℃-27℃)及超深低温(2℃-16℃)，其中深低温治疗早期在颅脑创伤中应用广泛，具有良好的脑保护作用，但研究证实深低温可导致sTBI患者心律失常、低血压、凝血功能障碍、寒战及电解质紊乱等并发症的发生率显著增加，死亡率明显上升[12]。近年国内外先后提出使用亚低温治疗sTBI患者，认为亚低温对脑血流有调节作用、降低脑氧耗、改善细胞能量代谢、减轻脑水肿及降低颅内压等作用[13]，并通过临床研究发现亚低温可明显改善sTBI患者预后并降低死亡率，同时可显著减少深低温所致的各种并发症[14]。本次研究的360例sTBI患者中，亚低温治疗组去骨瓣加压术后12h的ICP值与标准治疗组无明显差异，但术后第1天、2天、3天、5天及7天的颅内压明显低于常温治疗组，说明在开颅减压术后，亚低温可进一步降低ICP值，所以当去骨瓣减压术后不能将ICP降低到最佳水平时，亚低温会是一个很好的选择。本次研究中，亚低温治疗组预后良好的例数(66例)明显多于常温治疗组(42例)，死亡例数(18例)明显低于常温治疗组(37例)，说明亚低温可明显改善sTBI患者预后，降低死亡率，而笔者认为，这主要归因于亚低温可以有效地降低了sTBI患者去骨瓣后的颅内高压，降低了整体脑代谢率，减少脑血流量以及大脑对氧的代谢需求等，起到了良好的脑保护作用。

亚低温治疗sTBI需注意的问题:①亚低温的治疗时间不易过短，需使用72h以上，在ICP降低至20mmHg以下并维持24h才可恢复体温[15]；②将亚低温恢复至正常体温时，需要缓慢恢复，速度不可太快；③亚低温治疗组易出现肺部感染(116例)及电解质紊乱(97例)等并发症，需注意肺部感染的早期发现与治疗，监测并及时维持水电解质平衡。

总之，亚低温可以有效降低去骨瓣减压术后的高颅内压，降低sTBI患者的死亡率，并改善患者预后。对于重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后仍伴有高颅内压者，亚低温可作为降低颅内压的重要方法之一。